Туберкулёз

Туберкулёз (tuberculosis; лат. tuberculum бугорок + -osis) - хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулёза. Наблюдается преимущественно у мужчин в зрелом и пожилом возрасте. Наиболее часто встречается туберкулёз органов дыхания; среди внелёгочных поражений преобладает туберкулёз органов мочеполовой системы, глаз, периферических лимфатических узлов, костей и суставов.

Возбудители туберкулёза - кислотоустойчивые микобактерии; открыты Кохом (R. Koch) в 1882 г. Известно несколько видов микобактерий (человеческий, бычий, птичий и др.). Наиболее часто возбудителем туберкулёза у человека являются микобактерии человеческого вида. Микобактерии туберкулёза - тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закруглёнными концами, весьма устойчивые к воздействию факторов окружающей среды.

Микобактерии туберкулёза чаще попадают в организм через верхние дыхательные пути, реже - через желудочно-кишечный тракт и повреждённую кожу. Основным источником инфицирования являются больные люди, выделяющие микобактерии туберкулёза, а также больные туберкулёзом животные, главным образом крупный рогатый скот, верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки, кошки, куры. Больные животные выделяют микобактерии туберкулёза с молоком, мокротой, калом, мочой. В молочных продуктах микобактерии туберкулёза могут сохраняться длительно (например, в масле - до 240 дней). Однако пастеризация молока (при t° 85° в течение 30 мин) гарантирует его обеззараживание. Реже заражение может происходить при употреблении в пищу мяса больных животных.

Патогенез сложен и зависит от многообразия условий, в которых происходит взаимодействие возбудителя инфекции и организма. Инфицирование микобактериями туберкулёза далеко не всегда вызывает развитие туберкулёзного процесса. Ведущую роль в возникновении туберкулёза играют неблагоприятные условия жизни, а также снижение сопротивляемости организма. Имеются данные о наследственной предрасположенности к заболеванию.

В развитии туберкулёза выделяют первичный и вторичный периоды, которые протекают в условиях различной реактивности организма.

Для первичного туберкулёза характерна высокая чувствительность тканей к микобактериям и их токсинам. В зоне проникновения микобактерий туберкулёза в организм (органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, кожа) может возникнуть воспалительный очаг, или первичный аффект. В ответ на его образование в связи с сенсибилизацией организма развивается специфический процесс по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах с формированием первичного комплекса. Он чаще выявляется в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах. С первых дней проникновения в организм микобактерий туберкулёза наблюдается бактериемия и возрастает активность иммунной системы, направленная на разрушение возбудителя болезни. В процессе формирования очагов первичного туберкулёза может наблюдаться лимфогенная и гематогенная диссеминация с образованием туберкулёзных очагов в различных органах - лёгких, костях, почках и др. Заживление очагов первичного туберкулёза сопровождается иммунной перестройкой организма, приобретением иммунитета. При снижении иммунитета эти очаги могут активизироваться и прогрессировать - наступает вторичный период туберкулёза.

Морфологическая картина туберкулёзного воспаления отличается большим разнообразием. В зависимости от реактивности организма в туберкулёзном очаге преобладают явления пролиферации, экссудации или некроза. Наиболее характерна для туберкулёзного воспаления продуктивная реакция, проявляющаяся образованием туберкулёзного бугорка, или гранулемы, состоящей из эпителиоидных и лимфоидных клеток, а также специфических для туберкулёза гигантских клеток Пирогова - Лангханса. При заживлении туберкулёзных очагов их содержимое уплотняется, специфическая грануляционная ткань замещается фиброзной, вокруг очага образуется соединительнотканная капсула, а сам очаг петрифицируется. При прогрессировании заболевания происходит расплавление и распад казеозно-некротических масс, диссеминация процесса, возникновение деструктивных форм туберкулёза.

Иммунитет при туберкулёзе по современным представлениям зависит от наличия в организме живых микобактерий, а также от функции иммунокомпетентных клеток; клеточный иммунитет выступает ведущим звеном в формировании сопротивляемости к туберкулёзной инфекции.

В соответствии с клинической классификацией туберкулёза выделяют: туберкулёзную интоксикацию у детей и подростков (см. ниже), туберкулёз органов дыхания, туберкулёз других органов и систем.

Некоторые особенности проявлений туберкулёза. Клинические проявления туберкулёза многообразны. Чаще отмечается постепенно нарастающее хроническое течение заболевания. Некоторое время заболевание протекает незаметно для больного и окружающих. Выраженные клинические признаки болезни появляются значительно позже.

Среди клинических проявлений туберкулёза можно выделить синдром общей интоксикации разной степени выраженности. Он обусловлен размножением микобактерий и их диссеминацией, проявляется повышением температуры тела, слабостью, снижением работоспособности, потливостью, тахикардией, ухудшением аппетита, похуданием, иногда психическими расстройствами. По интенсивности локальных изменений можно выделить ограниченные очаговые изменения (так называемые малые формы туберкулёза), при которых активность туберкулёзного процесса может быть доказана или отвергнута только после длительного наблюдения, а иногда и пробного лечения противотуберкулёзными средствами; распространенные изменения без деструкции, в том числе с поражением нескольких органов; прогрессирующий деструктивный процесс.

Благодаря улучшению условий жизни и профилактическим мероприятиям изменилось течение туберкулёзного процесса: стали значительно реже встречаться казеозная пневмония, милиарный туберкулёз и туберкулёзный менингит, а также генерализованные формы туберкулёза с множественным поражением различных органов.

Вторичный туберкулёз часто протекает длительно, волнообразно со сменой периодов обострения и затихания. У многих заразившихся туберкулёзом лиц процесс протекает благоприятно, с минимальными поражениями, которые постепенно самопроизвольно заживают без выраженных остаточных клинико-рентгенологических изменений. Локальные проявления первичного туберкулёза выявляются в основном у невакцинированных детей, у детей и подростков с признаками иммунодефицитных состояний, ослабленных в результате перенесённых или сопутствующих соматических, инфекционных болезней. У лиц пожилого и старческого возраста симптомы туберкулёза наблюдаются на фоне признаков возрастных изменений в различных органах и системах (в первую очередь, в бронхолёгочной системе), а также сопутствующих заболеваний, что затрудняет распознавание туберкулёза.

Течение туберкулёза при беременности также имеет особенности. Наиболее неблагоприятными с точки зрения возможного обострения туберкулёза являются ранние сроки беременности и послеродовой период. Послеродовое обострение туберкулёза протекает бурно, с выраженной интоксикацией и склонностью процесса к генерализации. Неактивный и стойко затихший туберкулёз обостряется редко. При подозрении на туберкулёз в любом периоде беременности необходимы повторные бактериологические исследования мокроты с целью выявления микобактерий туберкулёза и рентгенография лёгких с тщательным диафрагмированием рентгеновского излучения, противолучевой защитой области живота и таза больной. Химиотерапевтические средства назначают с учётом их возможного токсического действия на плод.

Прерывание беременности оправдано в тех случаях, когда туберкулёз плохо поддается лечению, имеются распространенные деструктивные изменения в лёгких. Кроме того, искусственный аборт показан при наличии в анамнезе сведений о том, что предыдущие беременности сопровождались обострением туберкулёза, в первые 2 года после перенесенного милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита, при сопутствующем сахарном диабете, патологии почек и лёгочно-сердечной недостаточности и проводится в первые 3 месяца беременности. Позднее (после 3 месяцев) прерывание беременности допускается лишь в исключительных, угрожающих жизни больной случаях. Грудное вскармливание разрешают, если больная не выделяет микобактерий туберкулёза. В сомнительных случаях ребёнка сразу после родов изолируют и переводят на искусственное вскармливание. У матерей, больных туберкулёзом, рождаются полноценные, практически здоровые дети. Они, как правило, не инфицированы, и их необходимо вакцинировать БЦЖ.

Лечение. Основной целью лечения больных туберкулёзом являются стойкое заживление туберкулёзных очагов в поражённых органах и полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания (клиническое излечение). Эффективность лечения туберкулёза, выявленного на ранних этапах (даже при деструктивных формах), значительно выше, чем при запущенном процессе. Лечение должно быть длительным. В среднем при успешной терапии излечение наступает через 1 год, иногда через 2-3 года и более. Лечение, как правило, начинается в стационаре. По достижении клинико-рентгенологического эффекта (прекращение бацилловыделения, заживление очагов деструкции) больных направляют в санатории (местные и климатические). Заканчивают лечение в амбулаторных условиях.

Лечение должно быть комплексным. Основным его компонентом является химиотерапия, при проведении которой большое значение имеет правильный выбор антибактериальных препаратов и их комбинации, оптимальной суточной дозы, кратности и способа введения, продолжительности лечения. На первом этапе проводят интенсивную химиотерапию с целью подавления размножения микобактерий, уменьшения их количества. Так, при деструктивных и распространенных процессах эффективно применение комбинации из трех препаратов с обязательным включением изониазида и рифампицина. Преждевременное прекращение химиотерапии может привести к обострению туберкулёзного процесса. Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения. Поэтому в больничных и санаторных условиях, а по возможности и при амбулаторном лечении приём назначенных препаратов должен осуществляться в присутствии медперсонала.

Патогенетическое лечение направлено на нормализацию нарушенных функций организма, уменьшение степени воспалительной реакции, стимулирование процессов регенерации, устранение обменных нарушений: применяют кортикостероиды, туберкулин, иммуностимулирующие средства, анаболические гормоны, витамины и др.

Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум при туберкулёзе используют редко, например, при лекарственной резистентности или полной непереносимости противотуберкулёзных средств, для остановки упорного кровохарканья. В тех случаях, когда консервативное лечение не позволяет добиться клинического излечения, прибегают к оперативному лечению. Оперативное лечение широко применяется при различных формах туберкулёза органов дыхания, а также при ряде осложнений и последствиях перенесённого туберкулёза. Применяют различные виды операций. Наибольшее распространение получила экономная резекция лёгких с полным или частичным удалением одного или нескольких лёгочных сегментов. Реже удаляют одну или две доли лёгкого или всё лёгкое. При хронических и распространённых формах туберкулёза проводят торакопластику, пластическое закрытие каверны; у больных с туберкулёзной эмпиемой плевры применяют декортикацию лёгкого и плеврэктомию - удаление плевральных листков вместе с гнойным содержимым. При казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов прибегают к их удалению.

В лечении больного туберкулёза большое значение имеют режим и питание. Полный покой показан лишь при тяжёлом состоянии больного, например, после операции, при кровохарканье. По мере уменьшения интоксикации в режим включают тренирующие факторы (прогулки, ЛФК, трудотерапию). Пища больного должна быть высококалорийной и легкоусвояемой с высоким содержанием белка и витаминов, особенно С и группы В. Санаторно-курортное лечение показано, как правило, в период обратного развития процесса. Благоприятные климатические факторы, бальнеотерапия оказывают стимулирующее действие и способствуют прекращению процесса. Больных направляют на приморские (Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа), горноклиматические (Абастумани, Теберда) курорты, в санатории, расположенные в лесостепной (Шафраново), а также в местной климатогеографической зоне.

Профилактика. Санитарно-профилактические мероприятия проводятся противотуберкулёзными диспансерами совместно с учреждениями общей лечебной сети и СЭС. Объектом особого внимания противотуберкулёзных диспансеров являются больные открытыми формами туберкулёза, выделяющие микобактерии, и окружающие их лица. Под наблюдением (в течение 1 года) находятся также лица, контактировавшие с больными животными.

Значительную часть впервые выявленных больных туберкулёзом и больных, выделяющих микобактерии туберкулёза, составляют лица в возрасте 60 лет и старше. Контакт с ними, особенно внутрисемейный, весьма опасен, в частности для детей. Заражение окружающих наблюдается в тех случаях, когда больные туберкулёзом не соблюдают правил личной гигиены, не получают полноценного лечения, а лицам, проживающим совместно с больным, не проводится химиопрофилактика. Учитывая недостаточный охват лиц пожилого и особенно старческого возраста профилактическими осмотрами, следует чаще проводить их рентгенологическое обследование при обращении в лечебные учреждения по поводу различных заболеваний.

Комплекс профилактических мероприятий в очагах включает проведение текущей и заключительной дезинфекции, изоляцию детей от бактериовыделителей путём госпитализации больного или помещения детей в детские учреждения, вакцинацию новорождённых и ревакцинацию неинфицированных лиц, контактирующих с больными, их регулярное обследование и проведение им химиопрофилактики, гигиеническое воспитание больных и членов их семей, улучшение жилищно-бытовых условий, лечение больного в условиях стационара с последующим амбулаторным проведением контролируемой химиотерапии.

Профилактической мерой является также недопущение больных, являющихся бактериовыделителями, к работе в медицинских детских учреждениях, учебных заведениях, на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности.

Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности организма к туберкулёзной инфекции путём активной иммунизации (вакцинации и ревакцинации) БЦЖ или применения противотуберкулёзных средств (химиопрофилактика). Заболеваемость туберкулёзом среди привитых в 4-10 раз ниже, чем среди непривитых. Туберкулёз у вакцинированных БЦЖ протекает более доброкачественно: у детей, привитых в период новорожденности, развитие заболевания ограничивается главным образом туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов. В нашей стране проводится массовая вакцинация новорождённых, а также ревакцинация клинически здоровых людей с отрицательной реакцией Манту в возрасте 7, 11-12, 16-17, 22-23 и 27-30 лет. Вакцинацию и ревакцинацию назначают с учётом медицинских противопоказаний. Иммунитет наступает приблизительно через 2 месяца после введения вакцины. На этот срок необходимо изолировать вакцинированных (особенно новорождённых) от больных, выделяющих микобактерии туберкулёза. Прививочный иммунитет резко ослабевает через 5-7 лет.

Важную роль в предупреждении туберкулёза у здоровых лиц группы повышенного риска, особенно среди детей и подростков, играет химиопрофилактика. Различают два вида химиопрофилактики: первичную, которую проводят неинфицированным лицам с отрицательной реакцией на туберкулин, контактировавшим с больным активным туберкулёзом, и вторичную, проводимую инфицированным лицам. Для химиопрофилактики применяют изониазид в течение 3 месяцев.

Особенности туберкулёза у детей. В детском возрасте преимущественно встречаются первичные формы туберкулёза, поскольку заражение происходит в результате первого соприкосновения ребёнка с туберкулёзной инфекцией. Микобактерии туберкулёза, попадая в организм, могут некоторое время не вызывать локальных патологических изменений, но приводят к иммунной перестройке и появлению положительной туберкулиновой реакции (вираж туберкулиновых реакций). Проведение профилактического лечения изониазидом в этот период предупреждает заболевание туберкулёзом у большинства детей. Если химиопрофилактика не проводится, у детей нередко развивается особая, присущая детскому возрасту клиническая форма туберкулёза - туберкулёзная интоксикация (туберкулёз без определенной локализации процесса). Она характеризуется повышенной утомляемостью, снижением аппетита, периодическим субфебрилитетом, возбудимостью или, напротив, вялостью. При обследовании выявляется бледность кожи, снижение тургора тканей и тонуса мышц. Отмечаются увеличение до 5-6 мм в диаметре периферических лимфатических узлов, небольшое увеличение печени, иногда селезёнки, изменения крови. Реакция Манту умеренно или значительно выражена. Дети с туберкулёзной интоксикацией подлежат лечению в стационаре или санатории в течение 5-6 месяцев двумя противотуберкулёзными препаратами. Выздоровление возможно и без лечения, но часто (при снижении резистентности организма) исходом туберкулёзной интоксикации становится локальная форма первичного туберкулёза.

Особенностями первичного туберкулёза у детей являются: склонность к вовлечению в воспалительный процесс лимфатической системы, а также к распространению возбудителей инфекции гематогенным путём, наличие обширных перифокальных изменений, частые параспецифические реакции токсико-аллергической природы (например, узловатая эритема), а также высокая способность к заживлению. Наиболее часто встречающейся формой первичного Т. является туберкулёз внутригрудных лимф. узлов. У 1/3 больных с этой локализацией процесса диагностируются малые формы, которые обычно выявляются при туберкулинодиагностике у детей из групп риска, а также с туберкулёзной интоксикацией. При несвоевременной диагностике и позднем начале лечения малых форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов часто развиваются его выраженные формы с поражением лёгочной ткани, характеризующиеся значительной интоксикацией, отчетливой клинико-рентгенологической симптоматикой.

У 20% детей с выраженными формами первичного туберкулёза воспалительные изменения при полноценном лечении полностью исчезают через 6-8 месяцев. У остальных формируются фиброзные изменения или кальцинаты в лимфатических узлах и лёгочном очаге, которые в дальнейшем могут стать источником обострения процесса. Поздняя диагностика этих форм туберкулёза может привести к развитию ателектазов, распаду лёгочной ткани, диссеминации процесса, экссудативному плевриту, которые значительно отягощают течение и исходы заболевания и требуют длительного лечения. Раннее выявление туберкулёза у детей позволяет предупредить развитие его локальных и выраженных форм. Основным методом раннего выявления туберкулёза у детей является ежегодная туберкулинодиагностика, позволяющая обнаружить вираж туберкулиновых реакций или изменение чувствительности к туберкулину. Наряду с туберкулинодиагностикой детям старше 12 лет 1 раз в год проводят рентгенологическое или флюорографическое обследование.

См. также статьи туберкулёз лёгких и туберкулёз внелёгочный

 

Медицинские разделы: общие заболевания

Связанные заболевания: авитаминоз (витаминная недостаточность, гиповитаминоз), аддисонова болезньаднексит (воспаление придатков)алкоголизм, аллергизация организма

Справочные статьи: аллергические диагностические пробы, анализы медицинские

Лекарственные растения: айва продолговатая, барбарис обыкновенный, бузина чёрная, вахта трилистная, капуста огородная

Выздоравливайте!