Туберкулёз внелёгочный

Туберкулёз внелёгочный - включает формы туберкулёза любой локализации, кроме органов дыхания. Составляет в среднем от 12 до 17% в общей заболеваемости туберкулёзом. В настоящей статье описаны туберкулёз кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, костей и суставов, глаз, мочевых и половых органов.

Туберкулёзная волчанка. Выделяют плоскую и раннюю инфильтративную формы туберкулёзной волчанки. Плоская форма - инфильтрат, образовавшийся при слиянии люпом, расположенный в дерме и почти не выступающий над уровнем кожи. Инфильтрат имеет чёткие фестончатые края, увеличивается за счёт формирования по периферии новых бугорков. Поверхность инфильтрата может быть покрыта серебристо-белыми чешуйками, бородавчатыми разрастаниями, эрозиями и язвами или имеет другие особенности, в связи с чем выделяют псориазиформную, бородавчатую, язвенную и другие разновидности плоской формы туберкулёзной волчанки. Заживление люпом при плоской форме сопровождается образованием тонкого гладкого поверхностного рубца. Ранняя инфильтративная форма туберкулёзной волчанки характеризуется поражением мягких тканей хрящевой части носа и носогубной области. Характерно образование в дерме и подкожной клетчатке воспалительного инфильтрата с нечеткими границами и шелушением на поверхности, заживающего, как правило, с образованием глубокого обезображивающего (мутилирующего) рубца. При длительном существовании волчаночного очага или рубца возможна его малигнизация, появляется плотный болезненный розовато-синюшный инфильтрат с некрозом в центре, часто покрытый плотной черной коркой - люпус-карцинома.

Колликвативный туберкулёз кожи (скрофулодерма) может быть первичным и вторичным. Первичный колликвативный туберкулёз возникает при лимфогенном или гематогенном распространении возбудителей инфекции и может поражать любой участок кожи. В дерме и подкожной клетчатке появляются плотные эластические малоболезненные узлы округлой формы с четкими границами диаметром до 30 мм. Узлы увеличиваются и спаиваются с кожей, которая приобретает розовато-цианотичную окраску; они могут расплавляться, образуя холодные абсцессы. При вскрытии узлов формируются свищи и вялотекущие язвы с подрытыми краями и дном, покрытым кровоточащими грануляциями и некротическими массами. После затихания процесса остается втянутость кожи, после заживления язв - грубые, втянутые, мостикообразные, бахромчатые рубцы. Вторичный колликвативный туберкулёз развивается вследствие контактного перехода туберкулёзного процесса с лимфатических узлов или суставов в подкожную клетчатку или кожу. Для него характерно образование более глубоких язв; процесс локализуется чаще в области шеи, надключичных и подключичных впадин.

Папулонекротический туберкулёз характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей (чаще локтей и коленей), иногда на лице, ушных раковинах, туловище, ягодицах цианотично-бурых папул диаметром 2-3 мм. Папулы имеют чёткие границы, плотноэластическую консистенцию, безболезненны при пальпации. В центре папулы появляется своеобразная пустула (псевдопустула), содержащая крошковатые некротические массы, ссыхающиеся в серые плотные корочки. После отхождения корочек остаются маленькие поверхностные с четкими границами "штампованные" рубчики.

Диссеминированный милиарный туберкулёз лица характеризуется появлением на коже лица, реже шеи отдельных мягких безболезненных узелков розоватой или бурой окраски. Они могут рассасываться без следа; при изъязвлении образуется рубчик.

Розацеоподобный туберкулид имеет вид розовато-коричневых папул, располагающихся на фоне розацеоподобной красноты и телеангиэктазий. В центре папул могут формироваться пустулы, подсыхающие в корочки; при заживлении иногда остаются небольшие рубцы.

Индуративный туберкулёз кожи (уплотнённая эритема Базена) является самой распространённой формой туберкулёза кожи. На сгибательных поверхностях голеней в дерме и подкожной клетчатке образуются узлы плотноэластической консистенции безболезненные или незначительно болезненные при пальпации, с чёткими границами, диаметром до 30 мм. Кожа над узлами имеет розовую окраску, впоследствии приобретает цианотичный оттенок. Иногда узлы размягчаются, в центре узла образуется язва с плотноватыми краями и дном, выстланным кровоточащими грануляциями, покрытыми серозно-гнойным налётом (язвенная форма Гетчинсона). При заживлении узлы могут исчезнуть бесследно или на их месте остается западение кожи. Язвы заживают с образованием рубца.

Лихеноидный туберкулёз кожи (лишай золотушных) проявляется образованием в верхних слоях кожи под эпидермисом множественных мелких желтовато-бурых фолликулярных папул на боковых поверхностях туловища и конечностей. После разрешения патологического процесса остается пигментация.

Острый милиарный туберкулёз кожи бывает проявлением общего милиарного туберкулёза. Он характеризуется высыпанием на коже туловища и конечностей розовато-цианотичных папул с язвочками в центре. Из элементов сыпи выделяют микобактерии туберкулёза.

Диагностика туберкулёза кожи затруднена из-за его сходства с многими заболеваниями (опухолями, васкулитами, сифилитическими поражениями, саркоидозом, пиодермией и др.). При подозрении на него больного следует направить к врачу-специалисту. При постановке диагноза учитывают контакт с больным туберкулёзом, сведения о перенесённом туберкулёзе, данные рентгенологических исследования грудной клетки, результаты туберкулиновых проб, бактериологических и гистологических исследований полученного материала, а также результаты пробного лечения.

Лечение туберкулёза кожи обычно проводят основными противотуберкулёзными препаратами по общепринятым схемам. Местно применяют мази, электрофорез противотуберкулёзных препаратов, обкалывание очагов стрептомицином.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов (туберкулёзный лимфаденит) - наиболее распространенная форма внелёгочного туберкулёза. Особенно часто встречается в детском возрасте как проявление первичного туберкулёза. Возникает вследствие попадания микобактерий туберкулёза по лимфатическим путям в периферические лимфатические узлы одной или нескольких групп, чаще шейные, подчелюстные, подбородочные, реже подмышечные и др. Может быть изолированным или сочетаться с туберкулёзом других органов.

Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы заболевания. Инфильтративная форма возникает в начале заболевания - в лимфатических узлах развивается специфическое воспаление с образованием туберкулёзных гранулем. Казеозная форма, возникающая при дальнейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза, иногда с расплавлением, прорывом казеозно-некротических масс и образованием свищей. При индуративной форме происходит обызвествление казеозно-некротических масс. Заболевание чаще начинается остро, температура тела повышается до 38-39°, ухудшается общее состояние, быстро увеличиваются лимфатические узлы. При пальпации они слегка болезненны, плотной или плотноэластической консистенции. Нередко лимфатические узлы сливаются в конгломераты, спаяны с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в патологический процесс окружающих тканей - периаденита. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Эти симптомы соответствуют инфильтративной форме туберкулёзного поражения лимфатических узлов. При несвоевременной диагностике заболевания в этой стадии и отсутствии лечения процесс прогрессирует и переходит в казеозную форму. При этом нарастают симптомы интоксикации, поражённые лимфатические узлы становятся резко болезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флюктуация и происходит прорыв казеозно-некротических масс с образованием свищей. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается локальная болезненность, наступает медленное заживление свищей с образованием характерных рубцов в виде уздечек и сосочков. При неполном опорожнении лимфатических узлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.

Нередко прорыва казеозно-некротических масс не происходит и под влиянием лечения (или без него) воспалительные изменения в лимфатических узлах стихают, казеозные массы обызвествляются (индуративная форма). Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся плотными, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению. У небольшой части больных заболевание протекает малосимптомно и выявляется главным образом при профилактических обследованиях. В этих случаях удаётся обнаружить лишь отдельные слабо выраженные признаки интоксикации (ухудшение аппетита, повышенную утомляемость и др. ), нередко незначительно увеличенные безболезненные периферические лимфатические узлы эластической, плотноэластической или тестоватой (при периадените) консистенции.

При выявлении у ребёнка, подростка или взрослого увеличенных периферических лимфатических узлов фельдшер должен безотлагательно направить больного к врачу для углублённого обследования, указав результаты туберкулиновых проб, дату вакцинации и ревакцинации БЦЖ, сведения о контакте с больным туберкулёзом, данные флюорографического исследования органов грудной клетки.

Диагноз основывается на данных анамнеза (контакт с больным туберкулёзом, характер начала и течения заболевания, влияние проведенного лечения), объективного исследования (симптомы интоксикации, увеличение периферических лимфатических узлов, положительные туберкулиновые реакции, признаки туберкулёзного поражения легких, нередко очаги кальциноза в шейных или подмышечных лимфатических узлах, выявляемые при рентгенологическом исследовании, изменения воспалительного характера в крови). В пунктате лимфатического узла или отделяемом свища более чем у 1/3 больных обнаруживают микобактерии туберкулёза. Большое значение особенно при дифференциации с лимфаденитом другой этиологии, врожденными пороками развития шеи, лимфосаркомой, лимфогранулематозом имеет цитологическое исследование пунктата лимфатического узла, при котором выявляют характерные признаки туберкулёзного воспаления.

Лечение проводится противотуберкулёзными препаратами в соответствии с общими принципами лечения туберкулёза в течение 6-10 мес. В ряде случаев, например, при образовании свищей, рекомендуется удаление лимфатических узлов.

Туберкулёз костей и суставов остаётся одной из распространённых форм внелёгочного туберкулёза. Среди вновь заболевших 92-93% составляют взрослые. Преимущественно поражается позвоночник. Ведущая роль в развитии процесса в костях и суставах принадлежит первоначальным очаговым поражениям - так называемым первичным оститам в красном костном мозге, возникающим в результате гематогенной диссеминации возбудителя. Первичные оститы служат источником дальнейшего распространения процесса с образованием новых туберкулёзных очагов в области поражённого отдела скелета или за его пределами. Возможно первичное поражение синовиальной оболочки суставов, при котором большую роль играет аллергическое (иммунное) воспаление - так называемый полиартрит Понсе.

С учетом клинико-морфологических особенностей выделяют три фазы в развитии патологического процесса. Для преартритической (преспондилитической) фазы характерно формирование в кости (телах позвонков, эпифизах и метафизах трубчатых костей и плоских костях) очага туберкулёзного воспаления. В этой фазе жалобы на боли в суставе (позвоночнике) или окружающих их тканях могут отсутствовать. Иногда появляются припухлость, местная болезненность при пальпации тканей над очагом, ограничение движений, деформация пальца в виде веретена (при spina ventosa). Процесс может остановиться на этой стадии, и туберкулёзные очаги подвергаются обратному развитию, однако чаще отмечается переход в артритическую фазу.

Артритическая (спондилитическая) фаза начинается с распространения процесса на сустав или выхода его за пределы одного позвонка. Характерна триада симптомов: боль, нарушение функции пораженного отдела скелета и мышечная атрофия. Боль, не имеющая вначале четкой локализации, постепенно концентрируется в пораженном отделе скелета и сопровождается уменьшением его подвижности в результате напряжения мышц. Позднее в поражённом отделе скелета развиваются изменения, вызванные деструкцией кости и хряща, что ограничивает объём движений в суставе. При поражении нижних конечностей и костей таза возникает и постепенно усиливается хромота. Трофические расстройства проявляются вначале вялостью мышц конечностей, а затем их атрофией. По мере развития заболевания отмечается нарастание перечисленных симптомов и появляются новые - припухлость, сглаженность контуров сустава, контрактура. У детей замедляется рост конечности, что приводит к её укорочению. Укороченная, "высохшая", конечность, фиксированная в порочном положении, до появления специфического лечения была типичным исходом заболевания, возникшего в детском возрасте. При поражении позвоночника вначале отмечается выступание одного из остистых отростков, при поздно начатом лечении развивается кифотическая деформация - горб.

В разгаре артритической фазы заболевания при прорыве содержимого патологического очага из кости в мягкие ткани образуются натечники, содержащие грануляционную ткань, гной, казеозно-некротические массы. В результате перемещения гноя по межтканевым пространствам возникновение натечников наблюдается как вблизи туберкулёзного очага, так и вдали от него. Натечники имеют вид флюктуирующих безболезненных или малоболезненных припухлостей. Они могут существовать длительное время, а при затихании основного процесса подвергаться обызвествлению. При прорыве казеозно-некротических масс формируются наружные или внутренние (бронхиальные, кишечные) свищи, осложняющие течение заболевания и ухудшающие его прогноз. При туберкулёзном спондилите содержимое натечников может прорываться в позвоночный канал, вызывая поражения центральной нервной системы. Длительное существование натечников и свищей может привести к амилоидозу внутренних органов. Процесс протекает волнообразно, при его затихании наблюдается уменьшение воспалительных изменений, рубцевание очагов, частичная регенерация костной ткани. Для постартритической фазы характерны деформации скелета и функциональные нарушения.

Лечение комплексное, включает консервативные и оперативные методы. Общая антибактериальная терапия проводится по тем же принципам, что и при лечении туберкулёза другой локализации, однако противотуберкулёзные средства вводят различными способами (внутрикостно, внутриартериально и внутривенно, в натечники после их пункции, в свищи и послеоперационные полости, в виде поверхностных аппликаций и др.).

Обязательным компонентом консервативной терапии туберкулёза костей и суставов является ортопедическое лечение, проводимое с целью разгрузки и иммобилизации пораженного сегмента скелета до стойкого затихания процесса. С целью иммобилизации пораженного отдела позвоночника назначают строгий постельный режим в гипсовой кроватке. После отмены постельного режима больные носят постоянный гипсовый корсет, позднее заменяемый на съёмный. Во всех периодах лечения туберкулёза костей и суставов большое внимание уделяют ЛФК и массажу по специально разработанным методикам. Санаторно-курортное лечение проводится как на общесоюзных курортах (Черноморское побережье Кавказа, Южный берег Крыма, Прибалтика и др.), так и в специализированных местных санаториях. Больным с распространённой деструкцией суставов и позвоночника показано оперативное лечение (вскрытие и удаление очага, резекция сустава и тел позвонков, экстирпация суставной капсулы и др.). При стойких деформациях и нарушениях функции пораженного отдела скелета проводят корригирующие операции эндопротезирования; при образовании натечников и свищей - выскабливание их оболочки.

Туберкулёз глаз характеризуется разнообразием клинических проявлений, склонностью к упорному рецидивирующему течению. Выделяют метастатический туберкулёз и туберкулёзно-аллергические поражения глаз. При метастатическом туберкулёзе возбудитель попадает в ткани глаза (чаще гематогенным путем) из очагов, локализующихся в других органах, и первоначально оседает в собственно сосудистой оболочке. В дальнейшем процесс может распространиться на другие ткани и среды глаза. При преобладании экссудативной реакции отмечается диффузная лимфоидная инфильтрация сосудистого тракта и отсутствуют туберкулёзные бугорки и очаги казеозного некроза; при вторичном туберкулёзе, протекающем с продуктивной реакцией, в глазу формируются типичные туберкулёзные гранулемы с казеозным некрозом в центре. Клинически метастатический туберкулёз глаз протекает в виде хориоретинита.

Туберкулёз мочевых и половых органов составляет около 37% среди всех форм внелёгочного туберкулёза. Обычно он возникает у больных, ранее перенёсших туберкулёз лёгких, лимфатических узлов, костей и суставов (обычно через 5-12 лет после первых проявлений заболевания). Одновременное поражение мочевых и половых органов чаще наблюдается у мужчин.

Туберкулёз почек - наиболее часто встречающаяся форма туберкулёза мочевых органов. В результате гематогенного распространения возбудителя происходит инфицирование обеих почек, однако специфический процесс, как правило, развивается в одной из них. Во второй почке изменения обычно незначительны, и процесс часто подвергается обратному развитию. Прогрессирование процесса может привести к распаду с образованием каверн, к формированию фиброзно-кавернозного туберкулёза. Туберкулёз мочевых путей возникает вторично лимфогенно или в результате контакта с инфицированной мочой, поэтому туберкулёзное поражение мочевых путей всегда сочетается с туберкулёзом почек.

Клиническая картина при туберкулёзе органов мочевыделительной системы нередко крайне скудна. У больных могут отмечаться признаки небольшой интоксикации (периодически субфебрильная температура, общее недомогание), тупые боли в поясничной области. При деструктивных процессах наблюдается гематурия, лейкоцитурия, бактериурия. При поражении мочеточника могут возникать приступы, напоминающие почечную колику. При туберкулёзном поражении мочевого пузыря ведущим симптомом становится упорная дизурия, которая длительное время может расцениваться как проявление хронического цистита.

Туберкулёз мужских половых органов возникает гематогенно или в результате инфицирования мочой при туберкулёзе мочевых путей. В первую очередь поражается предстательная железа, а затем семенные пузырьки, яичко, семявыносящий проток с образованием в них очагов казеозного некроза, специфических гранулем. Наиболее часто встречается туберкулёзное поражение придатка яичка с развитием специфического эпидидимита. Прогрессирование процесса может сопровождаться распадом ткани предстательной железы, яичка; при заживлении формируются рубцы. При туберкулёзе мужских половых органов возможны боли в промежности, прямой кишке, мочеиспускательном канале, дизурические явления, болезненная эякуляция, гематурия. При пальпации отмечается бугристость пораженного органа (предстательной железы или придатка яичка), четкообразный семявыносящий проток; выявляются стойкие гематурия и лейкоцитурия.

Туберкулёз женских половых органов возникает чаще в пубертатном периоде в результате гематогенной (реже лимфогенной) диссеминации возбудителя из первичного очага другой локализации. В первую очередь поражаются придатки матки, особенно маточные трубы и эндометрий, редко отмечается поражение всех слоев стенки матки (см. Аднексит, Эндомиометрит). Туберкулёз женских половых органов характеризуется длительным рецидивирующим течением. Наблюдаются нарушения менструальной функции (позднее начало менструаций, альгоменорея и др.), боли в низу живота, первичное бесплодие. Процесс сопровождается образованием спаек, может осложниться пельвиоперитонитом.

В связи с тем, что туберкулёз мочеполовой системы часто протекает бессимптомно, а клиническая картина не является специфичной и может напоминать почечнокаменную болезнь, хронический пиелонефрит, опухоли и другие заболевания мочеполовой системы, диагностика затруднена. Целенаправленному обследованию подлежат больные с хроническим циститом, стойкой, часто абактериальной, пиурией при кислой реакции мочи и с бесцилиндровой протеинурией. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, результатов многократного бактериологического исследования мочи, менструальной крови, эякулята (до начала лечения противотуберкулёзными препаратами), а также данных гистологического исследования соскоба эндометрия и другого материала, получаемого, например, при пункции поражённого органа. Большое значение для постановки диагноза имеет туберкулинодиагностика, в частности провокационный туберкулиновый тест - проба Коха. При этом учитывают результаты общей (температура тела, изменения формулы крови), местной (размер папулы) и очаговой (возрастание лейкоцитурии и эритроцитурии, числа микобактерий туберкулёза в моче, в менструальной крови, увеличение придатков матки) реакций.

Важную роль в определении локализации и распространенности процесса играют рентгенологическое исследование, с помощью которого можно выявить очаги обызвествления в почках, предстательной железе, придатках матки, а также ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы и компьютерная томография. Информативным методом диагностики туберкулёза почек является экскреторная урография. Большое значение для оценки тяжести процесса имеет исследование функции почек и уродинамики с помощью радиоизотопной ренографии.

 

Медицинские разделы: общие заболевания

Связанные заболевания: аднексит (воспаление придатков), амилоидоз

Выздоравливайте!