Тиреотоксикоз (зоб диффузный токсический)

Тиреотоксикоз (thyreotoxicosis; анат. [glandula] thyreoidea щитовидная железа + греч. toxikon яд + -osis, синонимы - зоб диффузный токсический, базедова болезнь, болезнь Грейвса, болезнь Парри) - заболевание, характеризующееся, как правило, небольшим диффузным увеличением щитовидной железы и стойкой избыточной секрецией тиреоидных гормонов, вызывающей нарушения всех видов обмена веществ и энергии, а также функций различных органов и систем.

Часто наряду с термином "диффузный токсический зоб" используют в качестве его синонимов термины "гипертиреоз" и "тиреотоксикоз". Однако гипертиреоз - это физиологическое повышение функции щитовидной железы, например, гипертиреоз беременных вызван повышением образования сывороточных белков крови, связывающих тиреоидные гормоны. Клинических проявлений физиологического гипертиреоза не отмечено, иногда наблюдается минимальная гиперплазия ткани щитовидной железы.

Тиреотоксикоз (патологический избыток тиреоидных гормонов) развивается при диффузном токсическом зобе, тиреотоксической аденоме, в начальной стадии подострого или хронического аутоиммунного тиреоидита, при некоторых формах рака щитовидной железы, гормонально-активной аденоме гипофиза, продуцирующей тиреотропный гормон или, реже, гормона роста, а также при бесконтрольном употреблении лекарственных препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы или йодиды. Клинические проявления тиреотоксикоза любой этиологии сходны.

Доказано, что диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, которое развивается у людей с наследственной предрасположенностью, имеющих дефект системы иммунного контроля. У таких лиц происходит образование антител к клеткам собственной щитовидной железы (тироцитам). Пусковым механизмом этого аутоиммунного процесса могут быть психическая травма, постоянное эмоциональное напряжение, инфекционные болезни и так далее. Антитела к тироцитам обладают способностью связываться со специфическими рецепторами к тиреотропным гормонам, находящимися на клеточной поверхности, и стимулировать образование тироцитами тиреоидных гормонов, то есть эти антитела оказывают то же действие на щитовидную железу, что и тиреотропный гормон гипофиза. Постоянное воздействие тиреостимулирующих антител приводит к гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы, что выражается в равномерном (диффузном) её увеличении.

Принято увеличение щитовидной железы оценивать по степеням:

- при I степени пальпируется только увеличенный перешеек щитовидной железы;

- при II степени несколько увеличены доли щитовидной железы;

- III степень диагностируется в том случае, когда увеличение щитовидной железы заметно на глаз (так называемая полная шея);

- при IV и V степени железа достигает больших размеров, сдавливает сосуды, нервы, трахею и пищевод.

При диффузном токсическом зобе чаще отмечается увеличение щитовидной железы II-III степени, т. е. от варианта нормы до так называемой толстой шеи.

Длительное повышенное образование тиреоидных гормонов при диффузном токсическом зобе приводит к развитию клинической картины тиреотоксикоза, однако тяжесть тиреотоксикоза не соответствует степени увеличения щитовидной железы. Так как щитовидная железа при диффузном токсическом зобе редко увеличивается до значительных размеров (особенно у мужчин), синдрома сдавления возвратного нерва, трахеи и других органов шеи практически не отмечается.

Тиреотоксикоз сопровождается явлениями поражения сердечно-сосудистой системы (так называемое тиреотоксическое сердце) - синусовой тахикардией, переходящей в пароксизмальную или постоянную мерцательную аритмию с экстрасистолией, высоким пульсовым давлением и др. Для больных характерна хаотичная непродуктивная деятельность, повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, дрожание пальцев рук и всего тела; работоспособность снижена. Больные резко худеют, у них отмечается так называемый катаболический синдром, азотистый баланс отрицателен. Характерны постоянная субфебрильная температура тела, миопатия, остеопороз. Кроме щитовидной железы поражаются и другие железы внутренней секреции, наблюдаются функциональная недостаточность коры надпочечников, нарушение углеводного обмена, вплоть до развития сахарного диабета (см. Диабет сахарный), у женщин - дисфункция яичников, фиброзно-кистозная мастопатия (см. Молочных желёз заболевания), иногда с галактореей (выделением молока вне беременности и периода вскармливания ребёнка), у мужчин - импотенция и гинекомастия.

У детей диффузных токсический зоб наблюдается реже, чем у взрослых, и склонен к быстрому прогрессированию. У больных стремительно развивается катаболический синдром, выявляется задержка полового развития. Ведущим в клинической картине диффузного токсического зоба у детей является поражение сердечно-сосудистой системы с высокой тахикардией (частота сердечных сокращений 140-160 ударов в мин), неустойчивостью пульса, расширением границ сердца и др. Ярко выраженные изменения психики - плаксивость, ослабление памяти, способности концентрировать внимание и др. - могут ограничивать возможность дальнейшей учёбы ребёнка в школе. При первых признаках диффузного токсического зоба (увеличение щитовидной железы, тахикардия и др.) ребёнка необходимо немедленно показать врачу и дальше действовать в соответствии с его предписаниями.

Выделяют три степени тяжести тиреотоксикоза - одного из основных клинических синдромов диффузного токсического зоба, наиболее ярко выраженного именно при этом заболевании:

- При лёгкой степени тиреотоксикоза частота сердечных сокращений не превышает 100 ударов в 1 минуту, аритмия и другие симптомы отсутствуют, работоспособность больного снижена незначительно.

- При тиреотоксикозе средней степени тяжести частота сердечных сокращений не превышает 120 ударов в 1 минуту, масса тела больного снижена, работоспособность значительно уменьшается.

- При тяжёлом тиреотоксикозе частота сердечных сокращений превышает 120 ударов в 1 минуту, у больного выявляются мерцательная аритмия, экстрасистолия (см. Аритмии), недостаточность кровообращения IIБ-III стадии, тиреотоксический гепатит, функциональная недостаточность коры надпочечников, работоспособность резко снижена. Грозным осложнением тиреотоксикоза является тиреотоксический криз (см. ниже).

Примерно у половины больных, преимущественно у женщин старше 40 лет, наряду с тиреотоксикозом развивается синдром эндокринной офтальмопатии, вызываемый отёком и инфильтрацией тканей глазницы различными клеточными элементами. У больных отмечаются экзофтальм (пучеглазие), светобоязнь, слезотечение.

Лечение диффузного токсического зоба зависит от тяжести тиреотоксикоза, степени увеличения щитовидной железы, развившихся осложнений болезни, степени экзофтальма. При консервативном лечении наиболее часто применяют мерказолил - тиреостатический препарат, блокирующий биосинтез тиреоидных гормонов. После достижения эутиреоидного состояния, то есть такого физиологического состояния организма, когда клинические проявления нарушения функции щитовидной железы отсутствуют, дозу мерказолила постепенно снижают до поддерживающей, которую пациенты принимают в течение 1-1, 5 лет. В комплексную терапию включают глюкокортикоиды, препараты раувольфии, бета-адреноблокаторы, седативные средства, анаболические гормоны и др. Лечение проводится под постоянным наблюдением врача-эндокринолога или терапевта.

При отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии, при зобе IV-V степени, тяжёлом тиреотоксикозе, противопоказаниях к применению тиреостатических средств (мерказолила и др.), болезнях крови и ряде других состояний показано субтотальное удаление щитовидной железы. При противопоказаниях к оперативному вмешательству (тяжёлые соматические заболевания) назначают радионуклид йода. Лечение эндокринной офтальмопатии специалист-эндокринолог проводит совместно с офтальмологом.

Тиреотоксический криз может развиться после психической травмы, острой инфекционной болезни, операции, лечения радионуклидами йода или технеция. Тиреотоксический криз характеризуется быстрым и резким нарастанием тяжести тиреотоксикоза, повышением температуры тела, ухудшением деятельности сердца и усилением симптомов гипокортицизма (снижения функциональной активности коры надпочечников), понос и упорная рвота приводят к обезвоживанию организма. При тиреотоксическом кризе могут наблюдаться парезы, параличи, бульбарные симптомы (поперхивание при глотании, трудность в произношении некоторых звуков и т. п.). При дальнейшем развитии криза возможно наступление коматозного состояния. Клиническая картина тиреотоксической комы очень характерна. Первыми признаками, указывающими на угрозу развития тиреотоксической комы, являются прогрессирующая заторможенность, спутанность сознания, потеря ориентации в пространстве и времени. Больной принимает характерную позу (разведённые и полусогнутые ноги, разбросанные руки), отмечаются частые и беспорядочные движения конечностей, через 12-24 часов развивается резкая мышечная слабость до полной адинамии, прострации и потери сознания. Температура тела повышается до 41-42°, пульс исчезает, АД падает. Тиреотоксическая кома часто ведёт к летальному исходу.

Лечение неотложного состояния, каким являются тиреотоксический криз и тиреотоксическая кома, требует принятия немедленных мер, направленных в основном на снижение в крови концентрации тиреоидных гормонов, борьбу с недостаточностью коры надпочечников, обезвоживанием, сердечно-сосудистыми и нервно-вегетативными нарушениями. Внутривенно вводят 1000 мг гидрокортизона в сутки, 5-10 мл р-ра Люголя, в котором йодид калия замещен на йодид натрия, капельно с глюкозой; осторожно в малых дозах применяют сердечные гликозиды (коргликон или строфантин), при выраженной тахикардии и аритмии - бета-адреноблокаторы (анаприлин или обзидан), внутривенно вводят 5% р-р глюкозы с инсулином, р-р Рингера-Локка. Как правило, больному необходимо ввести 1, 5-2 литра, иногда до 3 литров жидкости (количество вводимой жидкости контролируется диурезом и интенсивностью потоотделения). На область магистральных кровеносных сосудов бёдер, печени можно прикладывать пузыри со льдом. Больной должен быть обязательно госпитализирован.

 

Медицинские разделы: заболевания эндокринной системы

Лекарственные растения: грецкий орех, звездчатка средняя (мокрица), земляника лесная, лапчатка белая, пустырник сердечный, свекла столовая

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: адреналин

Выздоравливайте!