Пневмония (воспаление лёгочной ткани)

 Пневмония (pneumonia; греч. pneumon лёгкое) - воспалительный процесс в лёгочной ткани; большая группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике воспалительных, чаще инфекционных, процессов в лёгких с преимущественным поражением их респираторных отделов. По клиническому течению и морфологическим изменениям в лёгочной ткани различают острую и хроническую пневмонию.

Острая пневмония. Этиология и патогенез. Основной причиной острой пневмонии является бактериальная и вирусно-бактериальная инфекция. Ведущая роль среди патогенных бактериальных возбудителей острой пневмонии принадлежит пневмококку (Streptococcus pneumoniae), гемофильной палочке (Haemophilus influenzae). Возросла частота острых пневмоний, обусловленных гноеродными кокками, грамотрицательными палочками и анаэробными микроорганизмами (стафилококком, стрептококком, легионеллой, протеем, кишечной палочкой и др.), что связывают главным образом с широким применением антибактериальных препаратов, приводящих к дисбактериозу и суперинфекции. Возбудителями острой пневмонии могут быть также грибки, вирусы (чаще вирусы гриппа, реже парагриппа, аденовирусы, миксовирусы, реовирусы и др.), микоплазмы, риккетсии, хламидии. Большинство исследователей рассматривают острые респираторные вирусные инфекции как основной предрасполагающий фактор к возникновению пневмонии, развитие которой связано с последующим присоединением эндогенной или экзогенной бактериальной флоры.

Острые пневмонии, нередко возникающие при таких инфекционных болезнях, как коклюш, корь, ветряная оспа, туляремия, бруцеллёз, лептоспироз, скарлатина, сальмонеллёз, сап, сибирская язва, чума, могут быть вызваны возбудителем данной болезни или явиться следствием присоединения другого бактериального или вирусного агента. Острую пневмонию, развившуюся на фоне хронических болезней органов дыхания или как осложнение инфекционных болезней, болезней сердечно-сосудистой системы, хронических болезней других органов и систем, операций и травм, считают вторичной в отличие от первичной острой пневмонии, которая возникает при отсутствии патологии органов дыхания и заболеваний других органов и систем, способствующих её возникновению.

Клиническая картина. Степень выраженности общих проявлений заболевания и симптомов поражения лёгких при острой пневмонии различна.

Крупозная пневмония характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации (температура тела 39-40°, головная боль, "ломота в теле", иногда бред и др.), кашлем - сухим в первые сутки болезни, а затем с мокротой ("ржавой", слизисто-гнойной), болью в груди (вследствие вовлечения в патологический процесс плевры), усиливающейся при дыхании, кашле. При локализации воспалительного процесса в нижних отделах лёгких и поражении диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Нередко у больного отмечаются гиперемия щеки на стороне поражения, герпетические высыпания на губах, раздувание крыльев носа при дыхании. Дыхание поверхностное, учащено до 30-40 в 1 минуту. Отмечаются тахикардия, снижение АД, возможен акроцианоз. На 2-3-и сутки болезни появляются признаки инфильтрации лёгочной ткани: притупление перкуторного звука, соответствующее сегменту или доле лёгкого, выраженное усиление голосового дрожания и бронхофонии, бронхиальное или жёсткое дыхание; как правило, определяется шум трения плевры. В конце первых - начале вторых суток и в период рассасывания инфильтрата при аускультации лёгких могут определяться крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови значительно повышено количество лейкоцитов. По мере разрешения воспалительного процесса признаки инфильтрации лёгочной ткани уменьшаются. Лихорадочный период длится 5-9 дней, температура снижается критически или литически.

Очаговые пневмонии (например, тяжёлая крупноочаговая и сливная) могут, так же как и крупозная пневмония, начинаться внезапно и сопровождаться выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, кашлем, одышкой, болью в груди и сходными физикальными изменениями. В других случаях интоксикация может быть выражена нерезко, заболевание начинается подостро, температура тела субфебрильная или нормальная (у ослабленных больных), в клинической картине преобладают признаки бронхита. Характерны мелкопузырчатые хрипы, при наличии бронхита - сухие хрипы. В случае развития плеврита появляется шум трения плевры.

Лечение. Больные острой пневмонией, как правило, должны лечиться в стационаре, особенно если пневмония возникла на фоне хронических заболеваний бронхов и лёгких, а также в пожилом, старческом возрасте.

Больные с тяжело протекающими пневмониями, осложненными инфекционно-токсическим шоком, острой дыхательной, сердечно-сосудистой и почечно-печёночной недостаточностью, а также с глубокими нарушениями кислотно-щелочного равновесия организма и свертывающей системы крови требуют лечения в условиях отделений интенсивной терапии.

Больные должны соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, однако им не следует неподвижно лежать в постели. Нужно периодически менять положение, садиться, активно откашливать мокроту, собирая её в банку с плотно закрывающейся крышкой. Помещение, где находится больной, должно систематически проветриваться. Большое значение имеет тщательный уход за кожей и полостью рта. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, механически и химически щадящей. Необходимо обильное тёплое питьё: чай с малиной, минеральная вода, клюквенный морс, тёплое молоко с содой и мёдом. Очень важно следить за функцией кишечника и не допускать развития метеоризма и запоров.

Этиотропная терапия заключается главным образом в применении антибактериальных средств. Назначение антибиотиков должно быть ранним, не следует ждать выделения и идентификации возбудителя пневмонии. Антибактериальные препараты необходимо назначать в достаточных (средних терапевтических) дозах, с такими интервалами, чтобы в крови и в лёгочной ткани создавалась и поддерживалась постоянная лечебная концентрация препарата. Не рекомендуется одновременно применять бактерицидные и бактериостатические препараты. До выделения возбудителя пневмонии антибактериальная терапия проводится с учетом эпидемиологической обстановки, клинической картины болезни, позволяющих предположить её этиологию. При затруднении определения этиологии болезни следует назначать антибиотики широкого спектра действия, хорошо проникающие в лёгочную ткань (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). В последующем антибактериальная терапия корригируется данными бактериологического исследования мокроты или содержимого бронхов и результатами антибиотикограмм. Чтобы избежать возникновения устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и уменьшить опасность аллергических реакций, необходимо заменять препараты через 7-10 дней. К этиотропным средствам, применяемым для лечения больных с острыми пневмонии, относятся и сульфаниламидные препараты. Чаще назначают препараты пролонгированного действия (сульфадиметоксин, бисептол и др.) в общепринятых дозах. Длительность их приёма не должна превышать 7-10 дней.

К основным патогенетическим средствам, используемым для лечения больных острыми пневмониями, относят препараты, действие которых направлено на восстановление дренажной функции бронхов: эуфиллин, эфедрин, адреналин и др. (бронхолитические средства); средства, разжижающие мокроту: ацетилцистеин, бромгексин (бисольвон) и др.; отхаркивающие средства: термопсис, йодид калия, хлорид аммония, мукалтин, корень алтея, корень солодки, лист подорожника и др.; средства, улучшающие микроциркуляцию в лёгких: гепарин, курантил, трентал, никотиновая и ацетилсалициловая кислота; средства, обладающие специфическим стимулирующим действием на организм: гипериммунная антистафилококковая плазма, нативный стафилококковый анатоксин, бактериофаги, антистафилококковый и антигриппозный иммуноглобулин, интерферон и др.; средства, нормализующие реактивность организма: пентоксил, метилурацил, продигиозан, диуцифон, алоэ, ФиБС, стекловидное тело, противокоревой иммуноглобулин, нативная плазма, кровезаменители, ретаболил, женьшень, китайский лимонник, пантокрин, заманиха, витамины С, А, группы В и др.; препараты, способствующие регенерации тканей: витамины А, С, Р, группы В, элеутерококк; средства, препятствующие развитию пневмосклероза: панкреатин, лидаза, ронидаза, вводимые с помощью электрофореза.

Применяют также антигистаминные средства (димедрол, супрастин и др.) и такие противовоспалительные средства, как антипирин, амидопирин. В тяжёлых случаях по назначению врача используют кортикостероидные гормоны. По показаниям применяют болеутоляющие средства (пирабутол, реопирин, бруфен и др.), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), аналептики (камфора, сульфокамфокаин, кордиамин), кислородную терапию, мочегонные средства (лазикс, фуросемид и др.), транквилизаторы (элениум, тазепам и др.).

При лечении застойных пневмоний, развивающихся на фоне сердечной недостаточности, ведущими препаратами являются сердечные гликозиды, мочегонные средства. Наряду с этим показаны антибактериальные, бронхолитические, отхаркивающие средства, препараты, способствующие уменьшению проницаемости сосудистой стенки (витамин С и др.) и повышающие репаративные процессы (анаболические гормоны). Необходимы коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния, кислородная терапия, лечебная физкультура. Основная роль в комплексном лечении аспирационных пневмоний принадлежит препаратам, способствующим восстановлению нормальной проходимости бронхов. При аспирации обязательна бронхоскопия. При бензиновой пневмонии наряду с антибактериальными, антигистаминными, бронхолитическими препаратами следует назначать преднизолон. Сохраняют свое значение в арсенале терапии больных острой пневмонии местные отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обёртывания. После нормализации температуры тела и исчезновения признаков общей интоксикации целесообразно расширение режима, назначение физиотерапевтических методов лечения (диатермия, индуктотермия, СВЧ, УВЧ, синусоидальные модулированные токи, массаж, пневмомассаж грудной клетки).

В комплексном лечении пневмонии важная роль принадлежит лечебной физкультуре. Основным средством ЛФК являются физические упражнения, они активизируют крово- и лимфообращение, способствуют нормализации нарушенной лёгочной вентиляции, ускорению процесса рассасывания воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, улучшают отток мокроты, укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки. Занятия ЛФК назначают после снижения температуры тела до нормальной или стойкой субфебрильной и при обратном развитии воспалительного процесса в лёгком. Вначале рекомендуются элементарные гимнастические упражнения для конечностей, туловища с небольшой амплитудой, дыхательные упражнения в положении лежа. Через 3-4 дня вводят исходное положение сидя. При улучшении состояния больного упражнения выполняют в основном в исходном положении стоя, увеличивается число упражнений для верхних и нижних конечностей, туловища, усложняются дыхательные упражнения, для предупреждения образования плевральных спаек вводят упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки. Наряду с лечебной гимнастикой полезна ходьба в сочетании с дыхательными движениями как в среднем, так и в быстром темпе. После выписки из стационара рекомендуются в санаторных условиях гребля, ходьба на лыжах, ближний туризм, спортивные игры (волейбол, бадминтон, теннис).

Лечение необходимо проводить до выздоровления: нормализации самочувствия и состояния больных, ликвидации клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспаления. Выписка больных из стационара даже при незначительной остаточной инфильтрации лёгочной ткани и при сохранении минимальных признаков активности воспалительного процесса создает угрозу рецидивирования, перехода острого воспалительного процесса в хронический с развитием пневмосклероза. После выписки из стационара лечение следует продолжать в условиях специализированных реабилитационных отделений, в санаториях и профилакториях. Комплекс реабилитационных мероприятий включает леч. гимнастику, климатотерапию, полноценное питание, немедикаментозные методы лечения (ингаляции, иглорефлексотерапия и др.). Больные, перенесшие острую пневмонию, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6- 12 мес.

Профилактика острых пневмоний основана на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением, полноценное питание, изоляция инфекционных больных и т. д.). Необходимо своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые сопровождаются поражением лёгких. Важное значение имеют закаливание, санация очагов хронической инфекции.

Хроническая пневмония. По современным представлениям хроническая пневмония - это локализованный патологический процесс в лёгких, являющийся результатом неразрешившейся острой пневмонии.

Пневмосклероз и локальный деформирующий бронхит приводят к нарушению дыхательной функции, гиперсекреции слизи, уменьшению аэрации альвеол. Возникающие в поражённом участке лёгкого повторные вспышки острого воспаления приводят к прогрессированию пневмосклероза и усугубляют нарушения дыхательной функции. Пораженная часть лёгкого, при морфологическом исследовании, уменьшена в объёме, поверхность её покрыта плевральными сращениями. Ткань лёгкого мало воздушна, очаги уплотнения чередуются с участками эмфиземы. Бронхи ригидны, умеренно расширены, в их просвете содержится слизисто-гнойное отделяемое.

Лечение больных с хронической пневмонией в фазе обострения направлено на ликвидацию воспалительного процесса и проводится по тем же признакам, что и лечение острой пневмонии. Ведущими препаратами являются антибактериальные. В фазе ремиссии необходимы меры для предупреждения обострения, большое значение придается средствам, стимулирующим неспецифический иммунитет, физиотерапевтическим методам, занятиям лечебной физкультурой и санаторно-курортному лечению. Систематически проводимое противорецидивное лечение в большинстве случаев позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больного и сохранять его трудоспособность в течение многих лет.

Основными мерами профилактики являются своевременное правильное лечение острой пневмонии, предупреждение повторных острых заболеваний органов дыхания, санация очагов хронической инфекции (в первую очередь, в носоглотке и полости рта), диспансерное наблюдение за переболевшими острой пневмонией.

Особенности пневмонии у детей.

Острая пневмония является одним из наиболее распространённых заболеваний детского возраста; особенно часто она встречается у детей первых 3 лет жизни, что связано с анатомо-физиологическими особенностями лёгких и сниженной иммунологической реактивностью организма. Предрасполагающими факторами к развитию острой пневмонии у детей являются отягощённый семейный анамнез (хронические бронхолёгочные и аллергические заболевания у родителей и ближайших родственников, хронические и острые заболевания матери во время беременности, патологическое течение беременности и родов), неблагоприятная микросоциальная среда (раннее искусственное вскармливание, нарушение режима питания, нерегулярные прогулки, недостаточное проветривание помещения, нахождение в помещении, где курят взрослые, и др.), нарушение состояния здоровья ребенка (гипотрофия, паратрофия, рахит, анемия, полигиповитаминоз, диатез, последствия перинатальной энцефалопатии, дисфункция иммуногенеза, малые формы гнойничковой инфекции, частые острые респираторные вирусные заболевания и др.).

Лечение острой пневмонии у детей, как и у взрослых, должно быть комплексным, направленным на борьбу с возбудителем, гипоксией и интоксикацией, воздействующим на морфологические изменения в лёгком и повышающим сопротивляемость организма ребенка. Детей первых 3 месяцев жизни необходимо госпитализировать независимо от тяжести заболевания. Госпитализации подлежат также дети любого возраста с тяжёлым течением пневмонии. Детей старше 3 месяцев с пневмонией лёгкой и средней тяжести можно лечить дома при условии обеспечения "стационара на дому", т. е. регулярных посещений участкового врача-педиатра и проведения адекватного лечения. Основные преимущества лечения на дому: отсутствие реинфекции, отрицательных эмоций, индивидуальный уход. Педиатр посещает больного ребёнка в первые 3-4 дня ежедневно, затем один раз в 3-4 дня до выздоровления. При лечении на дому необходимо сделать анализы крови и мочи в первые дни заболевания и по выздоровлении. Рентгенография лёгких в остром периоде заболевания проводится при сомнении в диагнозе или при подозрении на развитие лёгочно-плевральных осложнений. Рентгенологический контроль выздоровления обязателен.

Лечение на дому включает постельный режим, питание, по набору продуктов и калорийности соответствующее возрасту, обильное питьё с целью дезинтоксикации и для восполнения потери жидкости, обязательное введение в рацион соков, фруктов. В помещении, где находится больной ребёнок, температура воздуха должна быть 20-22°, проветривать комнату следует не реже 6-7 раз в сутки. Необходимо часто менять положение ребенка в постели. Грудных детей в первые дни болезни кормят сцеженным молоком. Антибактериальная терапия назначается сразу же после установления диагноза.

Одновременно с антибиотиками показаны десенсибилизирующие средства, витамины В1, В2, В6, РР, С, А, при обструктивном синдроме - спазмолитики (эуфиллин, эфедрин, но-шпа, солутан). Отвлекающую терапию (горчичники, банки, лечебные ванны) проводят при снижении температуры тела до субфебрильной. Детям со сниженной иммунологической реактивностью в период репарации назначают витамин В12 внутримышечно (6-8 инъекций на курс) или экстракт алоэ (10-15 инъекций на курс), иммуноглобулин по 1, 5 мл через 1-2 дня (3 инъекции на курс). Для лечения пневмонии, сопровождающихся деструкцией лёгочной ткани, наряду с консервативной терапией применяют оперативные методы лечения.

После выздоровления ребёнок в течение 1 года должен находиться под диспансерным наблюдением в поликлинике. Задачей диспансеризации является полное морфологическое и функциональное восстановление органов дыхания, устранение психомоторных нарушений, возникших у ребёнка во время болезни, повышение иммунологической реактивности, устранение очагов хронической инфекции (санация полости рта и носоглотки). При наличии остаточных явлений пневмонии (жесткое дыхание, кашель, субфебрилитет, увеличение СОЭ и др.), а также если пневмония имела затяжной характер, рекомендуется проведение десенсибилизирующей терапии, витаминотерапии, физиотерапии (УВЧ, СВЧ, диатермия, электрофорез кальция, магния, йода, парафиновые аппликации).

Частые повторные затяжные пневмонии с локализацией в одних и тех же сегментах, тяжёлые пневмонии, сопровождающиеся деструкцией лёгочной ткани, пневмонии при инородных телах дыхательных путей могут приводить у детей, особенно раннего возраста, к развитию хронической пневмонии. Частота и характер обострений при хронической пневмонии во многом определяются возрастом ребёнка. У детей раннего и дошкольного возраста даже при ограниченных морфологических изменениях в лёгких процесс активизируется до 3-4 раз в году и протекает по пневмоническому типу. С возрастом обострения возникают реже. Этому способствуют продолжающаяся дифференцировка лёгких у детей первых лет жизни и более низкий уровень развития защитных иммунологических механизмов по сравнению с более старшими детьми.

Лечение хронической пневмонии у детей проводят по тем же правилам, что и у взрослых. В периоде обострения оно проводится в стационаре или амбулаторно (если в условиях поликлиники можно обеспечить комплексное лечение). В фазе ремиссии диспансерное наблюдение осуществляется участковым педиатром и пульмонологом. Периодичность наблюдения определяется тяжестью заболевания и частотой обострений. Рекомендуется 2 раза в год (при тяжёлом течении 3-4 раза) проводить профилактические курсы лечения, включающие ингаляции, электрофорез (не более 2 раз в год), отхаркивающие микстуры, стимулирующую терапию (алоэ, витамин В12, экстракт элеутерококка и др.), витаминотерапию, массаж грудной клетки и ЛФК. В период ремиссии необходимо санировать другие очаги хронического воспаления.

Решение об оперативном вмешательстве принимается лишь после полного курса консервативной терапии, наблюдения за больным не менее 1 года и повторного рентгенобронхологического обследования. Чаще всего операция показана больным с долевыми поражениями и стойким гнойным эндобронхитом, не поддающимся консервативному лечению. Оптимальным возрастом для операции считают 7 лет и более, когда лёгочные структуры заканчивают в основном свою дифференцировку. После операции дети остаются под диспансерным наблюдением в течение 3 лет. При отсутствии обострений в течение 3 лет больные хронической пневмонией с учёта снимаются. При наличии обострений они по достижении 15 лет передаются под наблюдение терапевта-пульмонолога.

Профилактика пневмонии в детском возрасте включает меры антенатальной охраны плода; предупреждение инфекционных болезней; санацию очагов хронической инфекции, закаливание, а также меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные (в т. ч. обязательный заключительный рентгенологический контроль при острых пневмониях).

 

Медицинские разделы: заболевания дыхательных органов

Лекарственные растения: аир обыкновенный, алтей лекарственный, анис обыкновенный, брусника, валериана лекарственная, вербена лекарственная, горчица сарептская, гравилат городской, ежевика сизая, любисток лекарственный, мак снотворный, сельдерей душистый

 Выздоравливайте!