Плеврит (воспаление плевральных листков)

Плеврит (pleuritis; греч. pleura ребро + -itis) - воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев развивается вторично при разнообразных инфекционных и неинфекционных патологических процессах в лёгких или (редко) в других органах. В определённый период симптомы плеврита преобладают в клинической картине, маскируя основное заболевание.

Различают инфекционный и неинфекционный плевриты.

Инфекционный плеврит может быть осложнением пневмонии (особенно вирусной, стафилококковой, реже грибковой и протозойной), туберкулёзного процесса. Возбудители инфекции проникают в плевру контактным, лимфогенным или гематогенным путями.

Причиной развития неинфекционного (асептического) плеврита могут быть диффузные болезни соединительной ткани, мезотелиома плевры, эмболия лёгочной артерии, асбестоз, саркоидоз, уремия, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, фибромиома матки. Кроме того, неинфекционный плеврит может развиваться в результате лучевой терапии, электроожогов, побочного действия некоторых лекарственных препаратов.

В зависимости от характера воспалительного процесса и особенностей клинического течения различают сухой (фибринозный) плеврит, проявляющийся образованием фибринозного налета на поверхности плевры, и выпотной (экссудативный) плеврит, характеризующийся скоплением в плевральной полости экссудата. Выпотной плеврит может быть негнойным и гнойным (эмпиема плевры, пиоторакс) - скопление гноя в плевральной полости.

Плеврит у детей в большинстве случаев является осложнением воспалительного процесса в лёгком; наиболее часто встречается гнойный плеврит, возникающий при деструктивных пневмониях преимущественно стафилококковой этиологии.

Сухой плеврит чаще возникает при остром бронхите, бронхоэктазах, пневмонии, инфаркте лёгкого, плевродинии. Проявляется сильными болями в боку, усиливающимися при вдохе, рефлекторным кашлем, обусловленным раздражением рецепторов париетальной плевры. Температура тела обычно субфебрильная, возможны ознобы, ночной пот. Аускультативно на стороне поражения определяются ослабленное дыхание, шум трения плевры - грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха. Этот аускультативный феномен возникает в результате соприкосновения шероховатой поверхности листков плевры во время дыхания и прекращается при его задержке.

Лечение. Показания к госпитализации определяются основным заболеванием. Наряду с лечением основного заболевания проводят симптоматическую терапию - назначают аналгезирующие и противокашлевые средства. Течение благоприятное, продолжительность болезни обычно не более 10-14 дней. Возможны рецидивы на протяжении нескольких недель с последующим выздоровлением или переходом в выпотной плеврит.

Профилактика включает предупреждение, своевременное и рациональное лечение патологических процессов, приводящих к развитию сухого плеврита.

Выпотной негнойный плеврит часто наблюдается при пневмониях (особенно вирусных), туберкулёзе лёгких. На фоне основного заболевания возникают боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой (непродуктивный) кашель. Боль чаще острая, реже тупая, ноющая, обычно четко локализована на участке грудной клетки, совпадающем с местом поражения плевры, нередко иррадиирует в область живота. По мере накопления выпота в плевральной полости боль исчезает, появляется ощущение тяжести на стороне поражения, нарастает одышка, возникает умеренный цианоз. Клинические симптомы появляются лишь при скоплении в плевральной полости более 500 мл жидкости. Обширный выпот, смещая средостение в здоровую сторону, значительно нарушает не только функцию внешнего дыхания, но и деятельность сердечно-сосудистой системы, что проявляется тахикардией, снижением АД. Температура тела обычно высокая, выражены симптомы интоксикации. При осмотре выявляют относительное увеличение объёма одной половины грудной клетки (на стороне выпота), сглаживание или выпячивание межрёберных промежутков над областью поражения. У ряда больных с плевральным выпотом объём грудной клетки и очертания межреберных промежутков могут не изменяться. При пальпации грудной клетки в местах, где плевральная жидкость отделяет лёгкое от грудной стенки, определяется ослабленное голосовое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию лёгкого. Исследование голосового дрожания является более надёжным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия. Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушён или тупой. При аускультации отмечается снижение или полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота, у верхней границы выпота дыхательные шумы могут быть усилены за счёт улучшения их проводимости в частично сдавленном жидкостью лёгком. В начале развития болезни и при уменьшении объёма плеврального выпота аускультативно может быть выявлен шум трения плевры.

Больного необходимо госпитализировать. Лечение направлено на основное заболевание. Применяют антибиотики, десенсибилизирующие и противовоспалительные средства (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион, амидопирин, хлорид кальция). При кашле назначают кодеин, при недостаточности кровообращения - сердечные средства и средства, возбуждающие сосудодвигательный центр. В случае клинически выявляемого экссудата, особенно при симптомах смещения сердца и крупных сосудов с нарушением их функции, коллапсе лёгкого, проявляющемся тяжёлой одышкой, частым малым пульсом, падением АД, показана срочная аспирация выпота с помощью плевральной пункции. Одномоментно рекомендуется аспирировать не более 1000- 1500 мл плевральной жидкости.

При инфекционных плевритах экссудат может рассосаться в течение 2-4 недель, возможны развитие спаечного процесса и ограничение подвижности лёгкого без ощутимого нарушения функции дыхания. Инфицирование плеврального экссудата проявляется гектической лихорадкой, нарастанием признаков интоксикации, развитием эмпиемы плевры. Больные, перенесшие выпотной негнойный плеврит, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 1/2-2 лет. Рекомендуется исключить контакт с профессиональными вредностями.

Профилактика заключается в своевременном и адекватном лечении пневмоний, раннем выявлении и лечении туберкулёза лёгких и опухолевых процессов.

Гнойный плеврит. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы. Прямым путём возбудители инфекции проникают в плевральную полость при травме лёгкого, ранении грудной стенки, разрыве пищевода (посттравматическая эмпиема), пневмонии, туберкулёзе, абсцессе или гангрене лёгкого, бронхоэктазах. Проникновение возбудителей в плевральную полость возможно также после резекции лёгких или при пневмотораксе. Наиболее часто инфицирование плевры происходит при пневмонии - в процессе её развития (парапневмонический плеврит) или в период реконвалесценции (метапневмонический плеврит). Непрямым (лимфогенным, гематогенным) путём гнойный плеврит возникает при поддиафрагмальном абсцессе, панкреатите, медиастините, абсцессе печени, воспалительном процессе в тканях грудной стенки.

Развиваются гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевральных листков, происходит отложение фибрина. Характерно появление шума трения плевры и болей в грудной клетке, исчезающих при продолжающемся скоплении выпота. Постепенно плевральные листки утолщаются, возникают шварты, способствующие формированию полости эмпиемы.

Гнойный плеврит может быть одно- или двусторонним, ограниченным (чаще гной скапливается у основания лёгкого, реже в области, прилегающей к средостению) или тотальным (занимающим всю плевральную полость). При небольшом количестве экссудат может равномерно тонким слоем окутывать лёгкое (плащевидный пиоторакс); у детей до 1 года чаще встречается тотальный и плащевидный пиоторакс, в более старшем возрасте наблюдается тенденция к отграничению воспалительного процесса. Метапневмонический плеврит, возникающий после светлого промежутка, распознается легче, чем парапневмонический, затушеванный текущей пневмонией.

Общее состояние больного при развитии гнойного плеврита прогрессивно ухудшается в результате возникающей гнойно-резорбтивной лихорадки (отмечают слабость, потерю аппетита, быстрое похудание, гектическую лихорадку, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, гипопротеинемию и диспротеинемию) и нарастающих расстройств дыхания и кровообращения. Над областью поражения определяют укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, усиленное голосовое дрожание. Возможны осложнения: прорыв в бронхи с образованием бронхоплеврального свища и пиопневмоторакса (скопления гноя и воздуха в плевральной полости), реже гной через межреберные промежутки проникает в мягкие ткани грудной стенки (параплеврит) и прорывается через кожу наружу; иногда развивается септикопиемия. Особенно опасна эмпиема плевры у новорождённых и грудных детей, пожилых людей и лиц, ослабленных затянувшейся пневмонией.

При подозрении на эмпиему плевры необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение или специализированный пульмонологический стационар. В стационаре производят диагностическую плевральную пункцию и рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях (в вертикальном положении больного), которое позволяет выявить затенение легочного поля с горизонтальным уровнем при анаэробной инфекции и пиопневмотораксе. Если при диагностической пункции получена мутная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов (св. 15 ООО в 1 мкл) или гной, то применяют дренаж по Бюлау: по ходу пункционной иглы с помощью троакара вводят дренажную трубку, снабженную воздушным клапаном для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость и соединенную с герметичной ёмкостью, наполненной раствором антисептика. Через дренажную трубку полость эмпиемы промывают растворами антисептиков с последующим введением суточной дозы антибиотика, подобранного в соответствии с чувствительностью микрофлоры плеврального содержимого. При затянувшемся течении болезни и отсутствии эффекта от лечения дренированием удаляют измененные листки плевры (плеврэктомия) и рубцовые напластования на лёгком (декортикация лёгкого) с целью создания условий для расправления коллабированного лёгкого. Рекомендуется диспансерное наблюдение переболевших в течение 1 1/2 - 2 лет.

Профилактика заключается главным образом в раннем распознавании и эвакуации из плевральной полости крови, воздуха и негнойного выпота, рациональной терапии пневмонии.

 

Медицинские разделы: заболевания дыхательной системы

Лекарственные растения: алтей лекарственный, виноград виноносный, горчица сарептская

Выздоравливайте!