Перитонит (воспаление брюшины)

Перитонит (peritonitis; греч. peritonaion брюшина + -itis) - воспаление брюшины. В подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение гнойных заболеваний, прободения или повреждения органов брюшной полости.

Значительно реже его возникновение связано с переносом возбудителей инфекции током крови или лимфы из какого-либо отдалённого очага воспаления (тонзиллит, пневмония и др.). В тех случаях, когда источник воспаления установить не удаётся, говорят о криптогенном, или безочаговом, перитоните.

В зависимости от распространённости воспалительного процесса различают местный и общий (разлитой) перитониты, отграниченный и распространённый перитониты, а по характеру течения - острый и хронический. Хронический перитонит, как правило, имеет специфическую природу, то есть является осложнением таких заболеваний, как туберкулёз, ревматизм, злокачественные опухоли различных органов (канкрозный перитонит).

Острый перитонит наиболее часто развивается вследствие прободения (перфорации) или повреждения полых органов, а также острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В результате воздействия микроорганизмов и их токсинов развивается парез кровеносных сосудов брюшины с отёком и явлениями застоя. Одновременно поражается нервно-мышечный аппарат желудочно-кишечного тракта, что приводит к паралитической непроходимости кишечника, застою кишечного содержимого, нарушению всех видов обмена, в первую очередь водно-солевого с резким обезвоживанием организма. За счёт всасывания микробных токсинов и продуктов распада кишечного содержимого нарастает интоксикация. Нарушаются физиологические функции жизненно важных систем организма.

В течении острого перитонита различают три стадии.

- I стадия (1-2-е сутки от начала заболевания) характеризуется очаговым воспалением брюшины;

- II стадия (2-5-е сутки) - вовлечением в процесс значительной части брюшины и нарастающим ухудшением состояния больного;

- в III стадии (более 5 суток) перитонит принимает разлитой характер: процесс распространяется на всю брюшную полость или на большую её часть и без лечения практически всегда заканчивается смертью больного.

Указанные сроки условны, так как возможен переход перитонита в III стадию уже на 2-3-и сутки заболевания. Вместе с тем течение перитонита может остановиться в I, а иногда и во II стадии, если область воспаления отграничивается от остальных отделов брюшной полости фибринозными наложениями, а затем рыхлыми сращениями. При таком отграниченном местном перитоните воспалительный процесс может постепенно стихнуть или завершиться формированием изолированного абсцесса брюшной полости. Ранняя операция с последующим правильным лечением также обычно останавливает развитие перитонита и предупреждает его переход в следующую стадию.

Постоянный признак перитонита - боли в животе. Вначале они могут быть локализованными в области органа, являющегося источником воспаления, позднее принимают разлитой характер. Сильные боли заставляют больного принимать вынужденное положение, чаще с приведёнными к животу бёдрами. Живот напряжён, не участвует в акте дыхания, пальпация резко болезненна. Степень напряжения мышц живота отчасти отражает распространённость воспалительного процесса. Характерным для перитонита является симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга): при пальпации живота резкая болезненность возникает в момент быстрого отдёргивания пальпирующей руки. При аускультации живота кишечные шумы не определяются (прекращение перистальтики). Очень часто наблюдается рвота, которая в дальнейшем становится неукротимой. Язык сухой, обложен серым или коричневым налётом. Пульс учащается по мере развития процесса, наполнение его падает, он становится едва ощутимым. АД постепенно понижается. Температура тела вначале высокая, затем может снижаться, кожа бледнеет, черты лица заостряются, и оно принимает характерный вид - так называемая маска Гиппократа. В крови с первых дней заболевания отмечается лейкоцитоз, в дальнейшем - сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В моче - белок, эритроциты, зернистые цилиндры. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить наличие свободного газа в брюшной полости (при перитоните, обусловленном перфорацией полого органа), скопление жидкости и газов в кишечнике в виде множественных горизонтальных уровней (за счёт непроходимости кишечника). У ослабленных больных, лиц пожилого возраста и леченных антибиотиками перитонит может иметь стёртое клиническое течение.

При подозрении на перитонит необходима немедленная госпитализация в хирургический стационар. До установления диагноза ни в коем случае нельзя применять клизмы, грелки и слабительные средства, вводить наркотические анальгетики. Больному нельзя пить и принимать пищу.

Как правило, показано экстренное оперативное вмешательство, основной задачей которого является ликвидация очага, вызвавшего перитонит (удаление воспалённого червеобразного отростка слепой кишки, ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и т. д.). Во время операции из брюшной полости удаляют экссудат, промывают её жидкостью с антибиотиками или антисептиками, затем вводят в брюшную полость антибиотики. Посев взятого при операции экссудата позволяет в послеоперационном периоде проводить антибактериальную терапию с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам. При операции в III (иногда во II) стадии перитонита в брюшную полость вводят синтетические дренажи. Через них в послеоперационном периоде осуществляют перитонеальный диализ или фракционное введение антибиотиков. Одновременно внутримышечно или внутривенно вводят антибактериальные средства, вливают плазму, кровезаменители и другие растворы, назначают витамины, сердечные гликозиды и др. Важное значение имеет борьба с парезом желудочно-кишечного тракта путём длительной аспирации содержимого желудка и тонкой кишки (дренирования), введения средств, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта (питуитрин, прозерин, церукал и др.). При тяжёлой интоксикации проводят гемосорбцию, реинфузию подвергнутой УФ-облучению крови. Кормление больных начинают только после появления признаков восстановления перистальтики кишечника.

При наступившем отграничении местного перитонита состояние больного улучшается, боли ослабевают, снижается температура тела, живот становится мягче, в нем пальпируется болезненное уплотнение (инфильтрат). Лечение включает строгий постельный режим, холод на живот, щадящую диету, назначение антибиотиков. При возобновившихся явлениях острого перитонита показана немедленная операция. Если началось рассасывание инфильтрата, применяют тепло (грелка, УВЧ). При нагноении инфильтрата необходимо вскрытие образовавшегося абсцесса через брюшную стенку, прямую кишку или влагалище (см. Дуглас-абсцесс).

Перитонит у детей развивается чаще как осложнение аппендицита. Причиной перитонита у детей может быть также прободение язвы при стафилококковом или брюшнотифозном энтероколите, перфорация меккелева дивертикула. Реже перитонит возникает как следствие воспалительного процесса в жёлчном пузыре, яичниках. Особое место занимает диплококковый перитонит; входными воротами инфекции может быть слизистая оболочка зёва, влагалища. Симптомами перитонита являются рвота, боли в животе, повышение температуры тела до 38-39°. Ребёнок становится беспокойным или вялым (адинамичным). По мере прогрессирования перитонита нарастает тахикардия, при этом частота пульса не соответствует температуре, в крови возрастает лейкоцитоз. Стул чаще задержан, но у детей раннего возраста возможен понос. По мере прогрессирования интоксикации состояние ухудшается: нарастает адинамия, кожа принимает сероватый оттенок, появляются жажда, сухость слизистых оболочек и кожи; язык сухой, обложен, диурез резко снижен.

Наибольшее значение в диагностике перитонита у детей имеет выявление местных симптомов. Как правило, отмечаются выраженная разлитая болезненность при пальпации и перкуссии живота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика ослаблена, в далеко зашедших случаях развивается метеоризм, обусловленный парезом кишечника. Особую трудность представляет диагностика перитонита у детей первых 3 лет жизни, так как в этом возрасте одни и те же общие расстройства могут возникать при самых различных заболеваниях, в то же время достоверно выявить жалобы не удаётся, а исследование живота часто затруднено поведением ребёнка. В таких случаях нужно пальпировать живот ребёнка во время сна, который можно вызвать искусственно (после клизмы с хлоралгидратом), но это может быть применено только врачом в стационаре. Особого внимания заслуживает перитонит у новорождённых. Он может развиваться как проявление сепсиса. Мекониевый перитонит возникает на почве врождённой непроходимости кишечника. Клиническая картина в этих случаях характеризуется упорной рвотой, вздутием живота, отёчностью передней брюшной стенки.

Ребёнка нужно немедленно доставить в хирургический стационар. До госпитализации ему нельзя давать пить и есть, ставить очистительные клизмы и так далее. Лечение заключается в экстренном оперативном вмешательстве. Во всех случаях необходима предоперационная подготовка (см. Подготовительный (предоперационный) период) в течение нескольких часов. Целью операции является устранение источника перитонита и удаление экссудата из брюшной полости. При разлитом аппендикулярном перитоните у детей в послеоперационном периоде с успехом применяют длительное промывание брюшной полости. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно, а также в брюшную полость. Показано также внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы с инсулином, плазмы, солевых растворов.

 

Медицинские разделы: заболевания пищеварительной системы

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ревень тангутский

Выздоравливайте!