Менингит

Менингит (meningitis; греч, meninx, meningos мозговая оболочка + -itis) - воспаление оболочек головного и спинного мозга. При преимущественном поражении мягкой мозговой оболочки говорят о лептоменингите, твёрдой мозговой оболочки - о пахименингите.

Возбудителями менингита могут быть разные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, грибки, риккетсии, простейшие. Возможно развитие и так называемых  асептических менингитов, например, при субарахноидальном кровоизлиянии, когда воспалительный процесс развивается как реакция на всасывание детрита крови. При интоксикациях может возникать раздражение мозговых оболочек с развитием отдельных клинических признаков менингита, но без воспаления оболочек; такое состояние определяют как менингизм.

Менингиты бывают первичными и вторичными, гнойными и серозными.

Первичные менингиты являются самостоятельными заболеваниями, вторичные возникают как осложнения основного заболевания.

Деление менингита на серозные и гнойные основано на характере воспалительного процесса в оболочках и соответствующих изменениях цереброспинальной жидкости (преобладание лимфоцитов или нейтрофилов в её клеточном составе).

Гнойные первичные менингиты, как правило, вызывают только бактерии (менингококк, иногда пневмококк), гнойные вторичные менингиты - бактерии (пневмококк, стафилококки, гемофильная и синегнойная палочка и тому подобное), иногда простейшие и грибки.

Первичные серозные менингиты вызывают вирус лимфоцитарного хориоменингита или энтеровирусы.

Группа вторичных серозных менингитов наиболее разнообразна по этиологическому составу. К ним относятся менингиты при различных:

- бактериальных инфекционных болезнях (туберкулёзе, брюшном тифе, бруцеллёзе, сыпном тифе, возвратном тифе, сифилисе и т. д.) и

- вирусных заболеваниях (эпидемическом паротите, кори, ветряной оспе, гриппе, инфекционном мононуклеозе, орнитозе, полиомиелите и других),

- при кандидамикозе и так далее.

Менингиты встречаются как спорадические заболевания (например, многие вторичные менингиты) и в виде вспышек и даже эпидемий при первичных менингитах (например, эпидемический цереброспинальный менингит - Менингококковая инфекция). В этих случаях возбудитель передаётся обычно воздушно-капельным путём (при кашле, разговоре, чиханье); реже - фекально-оральным (при энтеровирусных инфекциях).

Течение болезни. При первичных и вторичных инфекционных менингитах возбудитель попадает в полость черепа и мозговые оболочки со слизистых оболочек, сообщающихся с окружающей средой, гематогенным, лимфогенным или контактным путём (при воспалительных процессах в придаточных пазухах носа, глазнице, ухе, при остеомиелите, переломах костей черепа и переломах позвоночника - травматический менингит, абсцессе мозга и др.); нередко менингит развивается при септикопиемии. Высокая частота менингита в детском возрасте обусловлена недостаточностью иммунитета, несовершенством гематоэнцефалического барьера, наличием у грудных детей непосредственного сообщения между полостью носа и мозговыми оболочками (через отверстия решетчатой кости).

При менингите воспалительный процесс сопровождается нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости. Развитие менингеального синдрома связано с повышением внутричерепного давления и раздражением рецепторов мозговых оболочек. На фоне менингеального синдрома могут появиться те или иные очаговые симптомы, связанные с нарушением сосудистой микроциркуляции или набуханием и отеком мозга. Воспалительный процесс с оболочек нередко переходит на вещество мозга с развитием признаков менингоэнцефалита (см. Энцефалит). При этом очаговые неврологические симптомы более выражены, стойки, хуже поддаются терапии, медленно регрессируют. При распространении гнойного процесса по основанию мозга в процесс могут быть вовлечены различные черепно-мозговые нервы. Особенно часто поражаются зрительный и слуховые нервы. Как реакция головного мозга на общетоксическое воздействие при менингите, особенно гнойных, нередко развиваются острое набухание и отёк мозга. При гнойных менингитах может развиться спаечный процесс в ликворных путях мозга, что ведёт к развитию гидроцефалии. При менингитах, вызванных грибками, токсоплазмами и иногда другими возбудителями, развивается хроническое продуктивное воспаление с длительным течением болезни.

Клиническая картина. Характерно сочетание общетоксического и менингеального синдромов. Общетоксический синдром наиболее выражен при гнойных менингитах, характеризуется повышением температуры тела, ознобом, общей слабостью, потливостью и т. п. При менингеальном синдроме наблюдаются головная боль, рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. При серозных менингитах, особенно вирусных, нередко многие из симптомов отсутствуют, возможно полное отсутствие менингеального синдрома при наличии изменений в цереброспинальной жидкости.

Головная боль является наиболее постоянным симптомом. Обычно она имеет разлитой характер, но может локализоваться в области затылка или лба. Рвота нередко сопровождает головную боль, возникает многократно. Наблюдаются общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражениям. Характерна поза больного: запрокинутая голова, выгнутое туловище, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу. Ригидность мышц затылка выявляется при попытке согнуть голову больного вперёд. При этом рефлекторно происходит напряжение шейных мышц, что сопровождается резкой болезненностью. Симптом Кернига выражается в том, что у больного, лежащего на спине, невозможно разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах. У новорождённых симптом Кернига является физиологичным и сохраняется до 3 месяцев. Верхний симптом Брудзинского состоит в сгибании ног и подтягивании их к животу при попытке сгибания головы к груди. Нижний симптом Брудзинского исследуется одновременно с симптомом Кернига: при пассивном разгибании одной ноги в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу.

У грудных детей при менингите наблюдаются выбухание большого родничка и положительный симптом Лесажа: поднятый под мышки ребёнок подтягивает ноги к животу, а не разгибает, как здоровый ребёнок.

Диагноз основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Внезапное появление признаков менингита у здорового человека позволит предполагать развитие первичного менингита. Одновременное появление характерных признаков менингококкемии (геморрагическая сыпь, возникающая в первые часы развития заболевания, разной величины - от точечной до обширных кровоизлияний, часто звездчатой формы, плотная, возвышающаяся над уровнем кожи) позволяет с большой долей вероятности предполагать Менингококковую инфекцию. При первичном менингите нередко имеются сходные заболевания в семье, школьном или другом коллективе, что облегчает диагностику.

Развитие признаков менингита на фоне острого инфекционного заболевания (эпидемического паротита, энтеровирусной инфекции, кори и т. п.) позволяет предполагать проникновение возбудителя через гематоэнцефалический барьер или присоединение эндогенной инфекции (например, у больного корью, осложнившейся гнойным отитом).

Появление менингита у больного пневмонией, отитом, с гнойно-воспалительными процессами в области верхних дыхательных путей, лица заставляет в первую очередь думать о взаимосвязи этих процессов. Это же относится к развитию менингита у больного туберкулёзом, особенно при серозном характере воспалительного процесса в мозговых оболочках.

При подозрении на менингита показана люмбальная пункция (Спинномозговая пункция) с последующим лабораторным исследованием цереброспинальной жидкости. При менингите цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением. Лишь при большой вязкости гноя или блокаде ликворных путей может быть низкое давление жидкости. При серозных менингитах жидкость обычно остаётся полностью прозрачной, бесцветной, иногда опалесцирует. При гнойных менингитах жидкость мутная, иногда зеленоватого цвета.

Основное диагностическое значение имеют повышение количества клеток в цереброспинальной жидкости (плеоцитоз) и изменение их состава. При серозных менингитах лимфоцитарный плеоцитоз - несколько сот клеток, реже до 1000 и более в 1 мкл жидкости. Иногда в первые дни болезни может выявляться значительная примесь нейтрофилов. При гнойных менингитах быстро нарастает нейтрофильный плеоцитоз (иногда вначале отмечается лимфоцитарный) и достигает 15 000 и более клеток в 1 мкл жидкости.

Нередко наряду с плеоцитозом отмечаются увеличение содержания белка (от 0,66 до 16°/00), снижение содержания сахара. Для гнойных менингитах с тяжёлым течением характерны высокое содержание белка в цереброспинальной жидкости, иногда при относительно низком плеоцитозе, прогрессирующее снижение уровня сахара.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение в цереброспинальной жидкости или крови больного бактерий, нередко даже при бактериоскопии (например, диплококков в нейтрофилах при Менингококковом менингите; диплококков, расположенных внеклеточно, при пневмококковом менингите), вирусов, грибков, простейших и тому подобных, а также их антигенов, высоких титров антител, особенно при их нарастании в динамике. При менингизме изменения в цереброспинальной жидкости не выявляются.

При серозных менингитах в крови специфические изменения отсутствуют или отмечается выраженная лимфопения, иногда в начале болезни - лейкоцитоз. При гнойных менингитах характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Во всех случаях менингитов показана консультация оториноларинголога, офтальмолога (осмотр глазного дна); при необходимости проводят рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, костей черепа, электроэнцефалографию и эхоэнцефалографию, компьютерную томографию мозга.

Наиболее сложными для диагностики являются туберкулёзные менингиты. Это связано с тем, что в этих случаях у многих больных не удаётся выявить первичный туберкулёзный очаг. Для туберкулёзного менингита характерно постепенное начало болезни с последующим неуклонным прогрессированием процесса, нарастанием менингеального синдрома, вовлечением черепно-мозговых нервов, нарушением функции тазовых органов, сознания и т. п. Цереброспинальная жидкость серозного характера, но вначале плеоцитоз может быть смешанным, содержание белка повышено, а сахара часто снижено. При стоянии ликвор а в течение 12- 24 часов в пробирке образуется фибринная плёнка, из которой чаще всего удаётся выделить микобактерии туберкулёза.

Лечение. Все больные с подозрением на менингит должны быть госпитализированы, однако в зависимости от предполагаемого характера процесса их следует направлять в разные отделения. Больных первичным менингитом и больных, у которых менингеальный синдром развился на фоне общего инфекционного заболевания, направляют в инфекционные отделения. При риногенных и отогенных менингитах больных госпитализируют в ЛОР-отделение. Больные менингитом, развившимся на фоне соматического заболевания (например, пневмонии), не представляют эпидемической опасности, поэтому их можно лечить в терапевтическом или неврологическом отделении.

При гнойных менингитах обязательно назначение антибиотиков. Применяют пенициллин, а при его непереносимости или недостаточной эффективности могут быть использованы оксациллин, цефалоспорины, левомицетин и др. При менингите, вызванном синегнойной палочкой, целесообразно применение карбенициллина, полимиксина, гентамицина. При подозрении на туберкулёзный менингит обязательно назначение комбинации противотуберкулёзных препаратов (например, тубазида, стрептомицина, этамбутола). Этиотропная терапия при менингитах, вызванных грибками и простейшими, проводится препаратами, применяемыми при этих заболеваниях. При вирусных серозных менингитах в тяжёлых случаях внутривенно вводят интерферон, зовиракс и тому подобные. При всех менингитах для борьбы с токсикозом назначают обильное питьё, внутривенное введение жидкости (глюкозы, водно-электролитных и белковых растворов), а также дегидратационную терапию (лазикс, диакарб, маннитол и др.) для профилактики отёка мозга.

При тяжёлом течении менингита показано применение кортикостероидных препаратов, экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, Цитаферез, гемосорбция и др.). Назначают также антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), транквилизаторы (седуксен, фенибут), при судорогах - противосудорожные средства. При явлениях менингизма следует усилить дезинтоксикационную терапию и назначить фуросемид или диакарб.

Профилактика заключается в своевременной изоляции больных первичными менингитами, проведении противоэпидемических мероприятий в очаге (Менингококковая инфекция), своевременном и правильном лечении заболеваний, часто осложняющихся менингитом (например, гнойного отита).

 

 

Медицинские разделы: заболевания головного мозга

Связанные заболевания: ангина (острый тонзиллит)

Выздоравливайте!