Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность - патологическое состояние организма, при котором физиологические механизмы не обеспечивают нормальное содержание кислорода и углекислоты в артериальной крови либо оно достигается за счёт усиления дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

В зависимости от этиологии различают:

- центрогенную дыхательную недостаточность, вызванную поражением дыхательных центров (например, при черепно-мозговой травме, кровоизлиянии в мозг, отравлении барбитуратами);

- торакодиафрагмальную дыхательную недостаточность, обусловленную патологией грудной клетки (переломами рёбер, кифосколиозом и др.), нарушением функции дыхательных мышц (например, при миастении, полирадикулоневрите, отравлении фосфорорганическими соединениями), высоким стоянием и ограничением подвижности диафрагмы (наблюдается после операций на органах брюшной полости, при перитоните), болью при дыхании, гемотораксом, гидротораксом или пневмотораксом;

- бронхолёгочную дыхательную недостаточность, вызванную нарушением проходимости дыхательных путей (вследствие опухоли, отёка, наличия инородного тела, скопления мокроты, бронхоспазма) или патологическими процессами в лёгочной ткани (пневмонией, ателектазом, пневмосклерозом, туберкулёзом, пневмокониозами и так далее).

Дыхательная недостаточность иногда возникает при нарушениях кровообращения в лёгких, например, при эмболии лёгочной артерии и её ветвей (Тромбоэмболия лёгочных артерий), острой левожелудочковой сердечной недостаточности (см. Астма сердечная) и др. Кроме того, тяжёлая дыхательная недостаточность может быть проявлением респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Дыхательная недостаточность бывает острой (быстро нарастающей в течение нескольких часов, а иногда и минут) и хронической (развивающейся постепенно в течение нескольких лет).

Острая дыхательная недостаточность может быть обусловлена многими причинами, причем её клинические проявления и быстрота развития в большей степени, чем при хронической дыхательной недостаточности, зависят от этиологии.

Для центрогенной острой дыхательной недостаточности характерны нарушения ритма дыхания, патологическое дыхание, гипервентиляция. При этом отмечаются гипоксемия и гипокапния (снижается как рО2, так и рСО2). Однако возможна гиповентиляция (тогда гипоксемия сочетается с гиперкапнией) или даже полная остановка дыхания - апноэ. Центрогенная острая дыхательная недостаточность, как правило, наблюдается при расстройствах сознания, поэтому кроме нарушения центральной регуляции дыхания возникают и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловленные западением языка и надгортанника, попаданием в трахею и бронхи крови, содержимого желудка и так далее.

При оказании доврачебной помощи больного необходимо положить на спину, придать голове положение максимального затылочного разгибания, вывести вперед нижнюю челюсть, отсосать содержимое рта и глотки с помощью электроотсоса или сделать искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос (см. статью Дыхания остановка). Эти мероприятия иногда приводят к значительному уменьшению или исчезновению симптомов дыхательной недостаточности. Если они неэффективны, показана искусственная вентиляция лёгких. Транспортируют больного на щите или носилках в положении лёжа на боку или на спине с повернутой вправо головой, без подушки.

При торакодиафрагмальной острой дыхательной недостаточности дыхание, как правило, становится частым и поверхностным. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. К гипоксемии быстро присоединяется гиперкапния. Больные жалуются на ощущение нехватки воздуха, не могут сделать глубокий вдох и откашляться. При аускультации дыхание в лёгких резко ослаблено либо с обеих сторон (при поражении дыхательных мышц), либо с одной стороны (при переломах рёбер, гемотораксе или пневмотораксе). Лечение торакодиафрагмальной дыхательной недостаточности проводят в зависимости от её этиологии.

Доврачебная помощь при сильных болях (например, при переломах рёбер), ограничивающих движения грудной клетки, включает местную анестезию (введение 3-4 мл 2% р-ра новокаина в места переломов) и внутривенное введение обезболивающих средств (2-4 мл 50% р-ра анальгина, 5 мл баралгина, 1 мл 2% р-ра промедола, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия). При оказании помощи пострадавшему целесообразно применение наркоза (закись азота или пентран). Фельдшер может проводить наркоз под руководством врача. В случае нарастающего клапанного пневмоторакса, а также при значительном гемотораксе или гидротораксе необходима пункция плевральной полости (Плевральная пункция), которую производит врач, в экстренных случаях при нарастающем клапанном пневмотораксе пункцию может выполнять фельдшер. При высоком стоянии диафрагмы показано опорожнение желудка с помощью постоянного назогастрального зонда (Дренирование) и кишечника с помощью сифонных клизм. Если дыхательная недостаточность вызвана поражением дыхательных мышц инфекционной или токсической этиологии, показана искусственная вентиляция лёгких.

Бронхолёгочная острая дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением проходимости (обструкцией) верхних дыхательных путей, в некоторых случаях развивается очень быстро и приводит к асфиксии. Попадание крупного инородного тела в гортань или сдавление шеи извне (странгуляция) может уже через 5-6 минут вызвать смерть больного. Если проходимость верхних дыхательных путей нарушается вследствие отёка, сдавления гематомой или опухолью, дыхательная недостаточность развивается медленней. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей больные беспокойны, возбуждены, кожа вначале бледнеет, затем становится цианотичной. Дыхание делается хриплым, глубоким, редким, с удлиненным вдохом. Межрёберные промежутки при вдохе втягиваются. Резко учащается пульс, повышается АД.

Больного необходимо быстро доставить в стационар. При попадании в дыхательные пути крупного инородного тела средний медработник может попытаться удалить его путём поколачивания больного между лопатками или с помощью приёма Геймлиха (толчковообразные надавливания на эпигастральную область). В случае отсутствия эффекта врач производит прямую ларингоскопию, во время которой удаляет инородное тело. Если удалить его не представляется возможным, а также при асфиксии, вызванной отёком или сдавлением верхних дыхательных путей гематомой, опухолью, показана срочная трахеостомия; в особо экстренных случаях производят коникотомию (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами в области эластичного конуса).

Острая дыхательная недостаточность может возникать также при нарушении проходимости бронхов. Чаще всего причиной нарушения проходимости бронхов является бронхоспазм при приступе бронхиальной астмы или астматическом состоянии (см. Астма бронхиальная), а также скопление в бронхах мокроты при нарушении откашливания. Постепенное накопление мокроты возможно в послеоперационном или посттравматическом периоде, при коматозном состоянии, в случае избыточной продукции мокроты. Состояние больных ухудшается медленно (в течение нескольких часов). Больные становятся эйфоричными, не отдают себе отчёта в тяжести своего состояния. Клиническая симптоматика напоминает отёк лёгких (см. Легких отёк). Кожа больного чаще гиперемирована, покрыта профузным потом. Отмечается одышка. Дыхание может быть клокочущим, но никогда не выделяется пена изо рта. В лёгких появляются крупнопузырчатые влажные хрипы. Лечение дыхательной недостаточности, обусловленной скоплением мокроты в бронхах ("затоплением мокротой"), проводится в стационаре, оно направлено прежде всего на восстановление откашливания (см. ниже). Показана также периодическая лечебная бронхоскопия. Мочегонные препараты противопоказаны.

Для острой дыхательной недостаточности, связанной с поражением лёгочной ткани, характерно быстрое нарастание тяжёлой гипоксемии, гиперкапния обычно присоединяется поздно. Больного необходимо срочно госпитализировать, в стационаре проводят терапию, направленную на ликвидацию основного патологического процесса (антибактериальные и бронхолитические средства, антикоагулянты, непрерывная кислородная терапия, физиотерапия и т. д.). В тяжёлых случаях показана искусственная вентиляция лёгких. При этом исключительно большое значение приобретают тщательный уход за больным, дренирование дыхательных путей, полноценное питание (парентеральное и энтеральное), коррекция водно-электролитного баланса.

Больные, перенёсшие острую дыхательную недостаточность, после выведения их из тяжёлого состояния нуждаются в длительной реабилитационной терапии, включающей лечебную физкультуру, физиотерапию, применение бронхолитических средств внутрь и в виде ингаляций.

Хроническая дыхательная недостаточность чаще развивается при хроническом бронхите (особенно у курильщиков), эмфиземе лёгких, пневмосклерозе, но может быть связана с деформацией грудной клетки, постоянным высоким стоянием диафрагмы, заболеваниями сердца. Важным механизмом хронической дыхательной недостаточности является нарушение проходимости мелких бронхов. К нарушениям дыхания присоединяются и нарушения функции сердца, развивается лёгочное сердце. При хронической дыхательной недостаточности гипоксемия сочетается с гиперкапнией.

Клиническая картина характеризуется ощущением нехватки воздуха (см. Одышка), усиливающимся при физической нагрузке. Развивается цианоз видимых слизистых оболочек, ушных раковин, ногтевых лож. Дыхание вначале становится углублённым и уреженным, с коротким вдохом и длинным усиленным выдохом, сопровождающимся напряжением мышц брюшного пресса. Грудная клетка постепенно приобретает бочкообразную форму, при выдохе её податливые участки выбухают. При перкуссии над лёгкими определяется коробочный звук. При аускультации дыхание ослаблено, иногда в отдельных участках слышны сухие хрипы. При спирографии выявляют уменьшение жизненной ёмкости лёгких, особенно форсированной, снижение максимальной вентиляции лёгких. На поздних стадиях хронической дыхательной недостаточности дыхание становится частым и поверхностным, свистящим. При аускультации дыхание ослаблено над всей поверхностью лёгких. Нарастают изменения на спирограмме. Усиливается цианоз, появляются одутловатость лица, набухание вен шеи, увеличение печени, отёки голеней и стоп; концы пальцев утолщаются, и они приобретают вид барабанных палочек, ногти становятся выпуклыми (похожи на часовые стёкла). Очень часто присоединение инфекции приводит к резкому ухудшению состояния, сознание становится спутанным, затем утрачивается, в результате гиперкапнии развивается мозговая кома. При отсутствии экстренной квалифицированной помощи наступает смерть.

При хронической дыхательной недостаточности проводят прежде всего лечение основного заболевания, вызвавшего дыхательную недостаточность. Обязателен полный отказ от курения. Необходимы профилактика и лечение инфекционных процессов в лёгких. Очень важна дыхательная гимнастика, больного необходимо научить "вдыхать животом" и не делать выдох с усилием, 4-5 раз в день полезно проводить упражнение, создающее дозированное сопротивление выдоху: вдох делать через нос, а выдох осуществлять ртом через трубку, конец которой на 5-10 см погружён в воду. Это способствует расправлению спавшихся альвеол и расширению бронхов. Рекомендуют также раздувать резиновую (не пластиковую!) камеру. Необходимо принять меры к улучшению процесса откашливания. Для разжижения мокроты назначают ингаляции (лучше тепловые) с гидрокортизоном, гидрокарбонатом натрия (пищевой содой), эвкалиптовым маслом. Следует научить больного откашливаться, выбирая оптимальное для отхождения мокроты положение тела (постуральный дренаж). Применяют также вибрационный массаж грудной клетки во время выдоха. Важная роль принадлежит кислородной терапии. Целесообразно в стационаре или амбулаторно проводить сеансы вспомогательной вентиляции лёгких с помощью специального аппарата - респиратора. При развитии нарушений сознания, а тем более коматозного состояния, необходима экстренная госпитализация для проведения искусственной вентиляции лёгких, все другие мероприятия в этих случаях отходят на второй план. Назначение кислорода до начала искусственной вентиляции лёгких в этот период дыхательной недостаточности может ухудшить состояние больного.

 

 

Медицинские разделы: заболевания дыхательной системы

Связанные заболевания: анафилактический шок

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: мак снотворный

Выздоравливайте!